Приложение N 3. Отчет о работе, выполненной специалистами выездной медицинской бригадой

Приложение N 3
к приказу Минздрава
Республики Алтай
от 22 апреля 2014 г. N 107

Отчет
о работе, выполненной специалистами выездной медицинской бригадой

1. ФИО, должность, место работы руководителя    выездной медицинской

бригады, состав ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Оснащение выездной медицинской бригады   (транспорт, оборудование

перечислить) _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Дата выезда, отбытия ____________________________________________

4. Населенный пункт, учреждение, которому оказана помощь ___________

____________________________________________________________________

5. Цель выезда (практическая помощь, проведение осмотров и т.д.):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Результаты

6.1. Число осмотренных всего _______________________________________

6.1.1. В том числе в разрезе специальностей ________________________

6.1.2. Число проведенных диагностических исследований всего ________

____________________________________________________________________

6.1.3. В том числе с указанием видов Исследований __________________

____________________________________________________________________

6.1.4. Число всего граждан с выявленной патологией всего ___________

____________________________________________________________________

6.1.5. В том числе по основным группам МКБ _________________________

____________________________________________________________________

6.1.6. Меры, принятые по итогам выездной работы ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подпись руководителя    (представителя) выездной медицинской бригады

__________________________________ дата ____________________________

Подпись, ФИО руководителя      (медицинского работника) медицинской

организации     (подразделения медицинской организации) в курируемом

выездной    медицинской бригадой населенном пункте или представителя

администрации населенного пункта ______________ дата _______________