Приложение N 4. Форма заявления об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Приложение N 4
к Правилам подачи и рассмотрения
заявления о распоряжении средствами
(частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала

Форма

____________________________________________________________________

    (наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере

      социальной поддержки населения по месту регистрации (месту

                жительства или месту пребывания) заявителя

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках прежняя фамилия, имя, отчество (если изменяли)

1. Сертификат на республиканский материнский (семейный) капитал (его

дубликат) серия ______________ N _____________

2. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

____________________________________________________________________

                           дата выдачи)

3. Адрес места жительства __________________________________________

          (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                                  проживания)

4. Сведения о законном представителе _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                                проживания, телефон)

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

                     кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____

____________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа,

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

Прошу ранее        поданное мной заявление о распоряжении средствами

(частью средств), республиканского материнского (семейного) капитала

от _________ зарегистрированное под номером __________ аннулировать.

Документы,     прилагаемые к указанному     заявлению,         прошу

____________________________________________________________________

             (вернуть (не возвращать) указать нужное)

______________________  _____________________________

      (дата)                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам ____________________________

                                            (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером _____________________________

                                   (регистрационный номер заявления)

__________________________________  ________________________________

        (дата)                              (подпись специалиста)

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки(ина) _______________________________

приняты и зарегистрированы под номером _____________________________

                                   (регистрационный номер заявления)

_________________________________  _________________________________

            (дата)                        (подпись специалиста)