Приложение. Заявление

Приложение
к Правилам предоставления субсидий
на компенсацию части затрат,
произведенных и документально
подтвержденных СМСП, связанных с оплатой
консультационных услуг

Председателю Комиссии по отбору СМСП на компенсацию

части затрат, произведенных и      документально подтвержденных ими,

связанных с оплатой консультационных услуг, от _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Заявление

Прошу предоставить из бюджета МО "Шебалинский район"

компенсацию части затрат, связанных с оплатой ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать вид консультационных услуг в соответствии с пунктом 5

                           Правил)

Информация о заявителе:

юридический и фактический адрес: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

телефон, факс, e-mail:

____________________________________________________________________

1. По состоянию на ______________________ 200_____ г. среднемесячная

численность работников за предшествующий календарный  год составляет

_________ чел.

2. Предельные значения выручки от реализации товаров  (работ, услуг)

за предшествующий год без учета налога на      добавленную стоимость

составляют ____________ руб.

3. Задолженность по налоговым и неналоговым платежам       в бюджеты

Бюджетной системы       Российской Федерации и       государственные

внебюджетные фонды, а   также задолженность по ранее предоставленным

бюджетным средствам на возвратной основе отсутствует.

4. Вид деятельности (наименование, ОКВЭД): _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кроме того сообщаю,       что в стадии реорганизации, ликвидации или

несостоятельности         (банкротства) не нахожусь и деятельность в

порядке, предусмотренном            Кодексом Российской Федерации об

административных правонарушениях, не приостановлена.

Полноту и достоверность представленной информации подтверждаю.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)

___________/________________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

"____" ______________ 200_ г.

Реквизиты СМСП для перечисления средств

бюджета МО "Шебалинский район" по предоставленной Компенсации:

____________________________________________________________________