Приложение N 4. Акт рассмотрения претензии

Приложение N 4

Акт рассмотрения претензии

Место составления акта _____________________________________________

                        (владелец, Ф.И.О. физического представителя,

____________________________________________________________________

                   юридического лица, почтовый адрес)

Составлен комиссией в составе:

представителя предприятия-поставщика (изготовителя)_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., должность)

представителя инспекции гостехнадзора_______________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________ (Ф.И.О., должность)

представителя владельца ____________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

на машину или оборудование _________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование машины или оборудования)

Марки ________________________________,

дата ремонта "_______" ________________200_г.

дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации,

ремонта) "_____" _________________200_г.

Предприятие-поставщик (изготовитель)________________________________

____________________________________________________________________

заводской номер ________________,

номер двигателя ____________________________________________________

машина наработала со времени ввода в эксплуатацию __________________

                                                    часов, (дней),

при работе _________________________________________________________

                         (указать тип работ)

Неисправность машины или оборудования выразилась ___________________

Выявленные нарушения правил эксплуатации ___________________________

Вывод комиссии _____________________________________________________

____________________________________________________________________

_______________________________ Расходы по восстановлению машины или

оборудования подлежат оплате _______________________________________

Для восстановления машины или       оборудования необходимо заменить

следующие агрегаты (узлы, детали) __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование агрегатов (узлов, деталей), номер по каталогу)

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу ____

____________________________________________________________________

следующие агрегаты (узлы и детали) _________________________________

____________________________________________________________________

Представитель предприятия Представитель владельца

- поставщика (изготовителя)

_________________________                   ________________________

    (подпись)                                    (подпись)

_____________ 200__ г.                      ________________ 200__г.

Представитель Другие члены

инспекции гостехнадзора

_________________________                   ________________________

     (подпись)                                    (подпись)

"_____"___________ 200__ г.                "____"_________ 200__ г.

Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены

"____" _____________200_г.

        (дата)

Отремонтированная машина или       оборудование возвращена владельцу

"_____" ____________200_г.

          (дата)

Представитель предприятия-поставщика      Представитель владельца

(изготовителя)_________________________   ________________________

                    (подпись)                     (подпись)