Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

(лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _____ Республики Алтай____

наименование инспекции

Заявление

Я __________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя

ИНН _____________________представляя нижеследующие документы, прошу

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы:______________________________________________

____________________________________________________________________

наименование, серия, номер, кем и когда выдан

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения_______________________________________________

____________________________________________________________________

число, месяц, год, республика, край (область, район, населенный пункт

Документ удостоверяющий личность ___________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

(почтовый индекс, город, район, населенный пункт, улица, дом, корпус,

                        квартира)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование________________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины _____________________________________________________

                        (серия, номер, дата выдачи)

Представитель собственника

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

Дата рождения ______________________________Документ, удостоверяющий

                 число, месяц, год

личность ___________________________________________________________

             (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ________________________________________________________

     республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,

                           квартира

Доверенность _______________________________________________________

                       когда, кем выдана, номер реестра

                                                 (оборотная сторона)

Отметка государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

Выданы: 1. Паспорт машины           серия_______N __________________

2. Свидетельство о регистрации:     серия_______N __________________

3. Гос. регистрационный знак: тип___серия_______N __________________

4. Иные документы:                  серия_______N __________________

                                    серия_______N __________________

Подпись заявителя ______________________ /_________________________/

                         подпись                      фамилия

Инспектор       ________________________ /_________________________/

                         подпись                      фамилия

"____"________________201__г.