Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                                         (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _____ Республика Алтай ___

____________________________________________________________________

от _________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица-собственника

____________________________________________________________________

                машины и его юридический адрес)

ИНН___________________, ОГРН________________________, КПП___________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

                (излагать суть просьбы и основание,

____________________________________________________________________

              указывается наименование машины, марка)

____________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование _______________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины _____________________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи)

Свидетельство о регистрации ________________________________________

                                     (серия, номер, дата выдачи

Оформление доверяется провести _____________________________________

                                фамилия, имя, отчество, наименование

____________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан

Подпись руки которого ______________________________________________

________________________________________________________удостоверяем

Руководитель предприятия ___________________________________________

                                           (подпись, ФИО)

Главный бухгалтер __________________________________________________

                                           (подпись, ФИО)

М.П.

"___" ________________201__г.

                                                 (оборотная сторона)

Отметка государственного
инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________

Выданы: 1. Паспорт машины                   серия_______N __________

        2. Свидетельство о регистрации:     серия_______N __________

        3. Гос. регистрационный знак: тип___серия_______N __________

        4. Иные документы:                  серия_______N __________

__________________________                  серия_______N __________

Инспектор ________________________ /_________________________/

                 подпись                   фамилия

"____"________________201__г.