Приложение N 5. Свидетельство о регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

Приложение N 5

Свидетельство
о регистрации залога тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним

              Серия ______________ N ________________

                     от "____" ___________ 200_ г.

Настоящее свидетельство удостоверяет, что залогодатель _____________

заложил залогодержателю ____________________________________________

на основании _______________________________________________________

сроком на __________________________________________________________

машины со следующими данными и условиями:

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложенная машина остается (передается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

                                                 (оборотная сторона)

N п/п	Наименование и марка машины	Государственный регистрационный знак (код, серия, номер)	Заводской номер				Свидетельство о регистрации (серия, номер)	Паспорт машины (серия, номер)	Заложен- ная машина остается (пере-дается)
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста (мостов)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Права залогодателя (залогодержателя) на машины предусмотрены

договором о залоге _________________________________________________

Свидетельство выдано государственной инспекцией гостехнадзора

____________________________________________________________________

Главный государственный

инженер - инспектор гостехнадзора _________________________ (Ф.И.О.)

М.П.