Приложение N 1. Наградной лист для представления к присвоению муниципальной награды Майминского района

Приложение N 1
к решению сессии Майминского
районного Совета депутатов "Об утверждении
Положения о муниципальных наградах
муниципального образования "Майминский район"
от 25 декабря 2014 г. N 10-16

Наградной лист
для представления к присвоению муниципальной награды Майминского района

  __________________________________________________________________

            (наименование муниципальной награды)

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

______________________ _____________________________________________

__________________________________________ 2. Дата рождения ________

____________________________________________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

____________________ 4. Образование ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Какими наградами награжден (а), дата награждения ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Какие почетные звания имеет, дата присвоения ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Домашний адрес __________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Общий стаж работы _______________________________________________

____________________________________________________________________

Стаж работы в отрасли ______________________________________________

____________________________________________________________________

Стаж работы в коллективе ___________________________________________

____________________________________________________________________

10. Трудовая деятельность         (включая учебу в высших и средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год поступления ухода	Должность с указанием организации	Местонахождение организации

11. Краткая характеристика и заслуги,   за которые представляется к

присвоению муниципальной награды Майминского района_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Кандидатура ___________________________________________ рекомендована

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Руководитель ___________________/_______________________/

"___"______________ ___г.

Согласовано ___________________/_______________________/

(заместитель главы администрации Майминского района)

Согласовано ___________________/_______________________/

(председатель постоянной депутатской комиссии Майминского районного

Совета депутатов)