Приложение 1. Заявка-анкета участника конкурса молодых журналистов "Акула пера" в городе Горно-Алтайске

Приложение 1
к положению о проведении
конкурса молодых журналистов
"Акула пера" в городе Горно-Алтайске

Заявка-анкета
участника конкурса молодых журналистов "Акула пера" в городе Горно-Алтайске

1. Ф. И. О. (полностью)_____________________________________________

2. Дата рождения:___________________________________________________

3. Паспорт: серия:____________ номер:_______________________________

когда и кем выдан:__________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Название места работы,       образовательного учебного заведения,

курса, отделения факультета:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Название материала, представленного на конкурс, тема:_____________

____________________________________________________________________

6. Название номинации:______________________________________________

7. Результаты участия в других конкурсах:___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8. Контактные данные        (адрес, телефон (мобильный, домашний),

электронная почта):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я, автор предоставленного материала:

Разрешаю использовать материал целиком в целях популяризации конкурса:

да ____, нет ______.

Разрешаю использовать мой материал для архива конкурса:

да____, нет______.

Разрешаю безвозмездно включить материал в итоговый проект конкурса:

да___, нет_________.

Представленные материалы не будут использованы в коммерческих целях.

С положением о конкурсе ознакомлен (а).

дата___________________ подпись______________________

Пожалуйста,    заполняйте заявку разборчиво (желательно машинописным

текстом).

Заявку присылать          по почте, факсу, электронной         почте

до 24 апреля 2015 года.

Почтовый адрес конкурса "Акула пера":

649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, пр. Коммунистический, 18,

каб. 413 "Отдел       по делам       молодежи          Администрации

города Горно-Алтайска"

E-mail: odm-adminga@mail.ru факс: 8-(38822)-2-25-59

сайт: www.molodoy.gorny.ru

Подача заявки         означает согласие со всеми пунктами настоящего

Положения