Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 28 октября 2014 г. 231

Сводная дополнительная заявка
медицинской организации на лекарственные препараты для медицинского применения для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки за счет средств республиканского бюджета Республики Алтай

              на ________________________________ 201_____

                             период

              ____________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

Код ФТГ	Наименование лекарственных препаратов		Остаток лекарственных препаратов в аптеке на (дату)		Потребность в лекарственных препаратах на указанный период			ФИО больных	Причина дополнительной заявки
	МНН	Торговое наименование ЛП	Количество (шт.)	Сумма гр. 4 х гр. 7 (руб.)	Количество (шт.)	Цена <*>	сумма гр. 6 * гр. 7 (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа
	Итого по ФТГ (Сумма)
	Итоговая сумма			ХХХ р.			ХХХ р.

Цена <*> цена сложившаяся по итогам предыдущего квартала

Члены врачебной комиссии учреждения: ___________________

                                          (подпись)

                                     ___________________

                                          (подпись)

М.п.