Приложение N 4

Приложение N 4
к порядку организации работы по реализации
программы обеспечения необходимыми
лекарственными препаратами для медицинского
применения в Республике Алтай
от 11 марта 2014 г. N 64

Сводная дополнительная заявка
медицинской организации на лекарственные препараты для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

              на ________________________________ 201_____

                             период

              ____________________________________________

                  (наименование медицинской организации)

Код ФТГ	Наименование лекарственных препаратов		Остаток лекарственных препаратов в аптеке на (дату)		Потребность в лекарственных препаратах на указанный период			ФИО больных	Причина дополнительной заявки
	МНН	Торговое наименование ЛП	Количество (шт.)	Сумма гр. 4 х гр. 7 (руб.)	Количество (шт.)	Цена <*>	Сумма гр. 6 х гр. 7 (руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
	(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа
	Итого по ФТГ (Сумма)
	Итоговая сумма			ХХХ р.			ХХХ р.

Цена <*> цена сложившаяся по итогам предыдущего квартала

Члены врачебной комиссии учреждения: ___________________

                                          (подпись)

                                     ___________________

                                          (подпись)

М.п.