Приложение. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение
к Положению об определении условий,
порядка назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании социального
контракта на территории Республики Алтай,
а также установление случаев прекращения
оказания данной помощи

форма

____________________________________________________________________

   (наименование бюджетного учреждения Республики Алтай в сфере

    социальной поддержки населения либо автономного учреждения

      Республики Алтай "Многофункциональный центр обеспечения

                  предоставления государственных и

                      муниципальных услуг")

Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1. Дата рождения ___________________________________________________

                          (число, месяц, год)

2. Место рождения __________________________________________________

                     (республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________

____________________________________________________________________

5. Адрес места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства,

            пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о членах семьи, о доходах (отсутствие доходов) каждого

члена семьи, входящего в ее состав:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Статус в семье	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Дата рождения	СНИЛС	Доходы (отсутствие доходов)

7. Сведения об имуществе, принадлежащем гражданину и членам семьи на праве собственности:

участки, жилые дома, дачи, квартиры, гаражи, автомобили, сельскохозяйственная техника, иное имущество)	Адрес местонахождения (для транспортного средства: марка, год изготовления; для недвижимого имущества: площадь (кв. м)	Принадлежность

8. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи": _______________________________________

Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты либо в виде натуральной помощи (топливо, продукты питания, одежда, обувь, медикаменты и другие виды натуральной помощи) (нужное подчеркнуть).

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1. _______________________________________________________ (подпись)

2. _______________________________________________________ (подпись)

3. _______________________________________________________ (подпись)

4. _______________________________________________________ (подпись)

Предупрежден (а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Для заключения социального контракта прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Выплату государственной социальной помощи на основании социального

контракта прошу осуществлять _______________________________________

             (указывается N лицевого   счета в кредитном учреждении)

_________________   _________________

   (дата)           (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Заявление и документы гражданина __________________________________

                                              (Ф.И.О.)

зарегистрированы __________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________   __________________________________

        (дата приема заявления)           (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

Расписка-уведомление

Регистрационный номер	Дата приема заявления	Ф.И.О. специалиста	Подпись специалиста