Приложение N 1. Заявление о предоставление государственной услуги для юридического лица - собственника машины

Приложение N 1

В министерство сельского хозяйства _________ Республики Алтай ______

от _________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица - собственника машины

____________________________________________________________________

              и его юридический адрес)

ИНН ___________________, ОГРН ____________________, КПП ____________

Заявление

Прошу ______________________________________________________________

                (излагать суть просьбы и основание,

____________________________________________________________________

              указывается наименование машины, марка)

____________________________________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Сведения о машине

Наименование _______________________________________________________

Марка ______________________________________________________________

Год выпуска ________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

Двигатель N ________________________________________________________

Коробка передач N __________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N ____________________________________

Цвет __________________, Регистрационный знак ______________________

Паспорт машины______________________________________________________

                          (серия, номер, дата выдачи)

Свидетельство о регистрации ________________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи)

Оформление доверяется провести _____________________________________

фамилия, имя, отчество, наименование

____________________________________________________________________

документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан

Подпись руки которого _________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия _________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

М.П.

"___" ________________ 201__ г.

Отметка государственного

инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________

Выданы: 1. Паспорт машины серия _______ N __________________________

2. Свидетельство о регистрации: серия _______ N ____________________

3. Гос. регистрационный знак: тип_____ серия _______ N _____________

4. Иные документы: серия _______ N ___________

_______________________________ серия _______ N ___________

Инспектор ________________________ /_______________________________/

                   подпись                    фамилия

"___" ________________ 201__ г.