Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 04 августа 2021 г. по делу N 8Г-9651/2021[88-10149/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего: Стешовиковой И.Г, судей: Рогачевой В.В. и Белинской С.В, рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационной жалобе Драппа Евгения Вячеславовича на решение Московского районного суда города Калининграда от 06 ноября 2020 года и на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 24 февраля 2021 года по делу N2-979/2020 по иску Драппа Евгения Вячеславовича к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" о взыскании денежной компенсации морального вреда.

Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Рогачевой В.В, заключение прокурора отдела управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Поповой Е.В. о законности и обоснованности обжалуемых судебных постановлений, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

установила:

Драпп Е.В. обратился в суд с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Калининградской области "Центральная городская клиническая больница" (далее - ГБУЗ КО "ЦГКБ") о взыскании денежной компенсации морального вреда в размере 7.000.000 руб.

В обоснование своих требований истец указал, что получал амбулаторную медицинскую помощь в поликлиническом отделении ГБУЗ КО "ЦГКБ" по полису ОМС. Примерно с 2015 года его стали беспокоить озноб, боли в области шеи, увеличение шейных лимфатических узлов, повышение температуры тела до 37, 8 градусов, кашель, одышка, в связи с чем он неоднократно обращался к участковому терапевту поликлиники Мельник А.Ф. Врачом выставлялся диагноз острый трахеит и назначалось лечение по данному заболеванию. Однако, несмотря на тщательное выполнение рекомендаций врача, состояние его здоровья не улучшалось.

В ходе амбулаторных приемов врач Мельник А.Ф. указывал в амбулаторной карте Драппа Е.В. на нормальное состояние лимфатических узлов, тогда как фактически они продолжали увеличиваться. Врачом не были приняты во внимание жалобы истца на боли при глотании, онемение языка. Никаких диагностических исследований не назначалось, направление на обследование узкими специалистами не выдавалось.

05 мая 2018 года истец посетил врача-терапевта той же поликлиники Егорову Е.А, которая в ходе осмотра выявила увеличение шейных лимфатических узлов слева, отечность корня языка, его ограниченную подвижность, гипермированный зев, рыхлые увеличенные миндалины, лимфоидную инфильтрацию на задней стенке глотки. Были даны рекомендации по срочному проведению УЗИ подчелюстных лимфатических узлов, слюнных желез, получению консультации челюстно-лицевого хирурга.

При посещении врача-терапевта поликлиники Кольцовой Н.А. 14 и 18 мая 2018 года у истца также были выявлены вышеупомянутые клинические признаки. В связи с этим врач Кольцова Н.А. 18 мая 2018 года указала в амбулаторной карте на онконастороженность.

В дальнейшем у истца была взята биопсия, он получил консультацию челюстно-лицевого хирурга. 31 мая 2018 года в ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" истцу был диагностирован рак дна полости рта. Решением онкоконсилиума от 20 июня 2018 года истцу был установлен диагноз: рак дна полости рта, метастазы в подчелюстные лимфоузлы слева, стадия 4.

Таким образом, начиная с 2015 года врачом Мельник А.Ф. истцу оказывалась амбулаторная медицинская помощь ненадлежащего качества. Указанные действия сотрудника ответчика привели к ухудшению состояния здоровья истца, наступлению у него четвертой, неоперабельной стадии онкологического заболевания и установлению инвалидности 1 группы.

Решением Московского районного суда города Калининграда от 06 ноября 2020 года с ГБУЗ КО "ЦГКБ" в пользу Драппа Е.В. взысканы денежные средства в размере 250.000 руб. в счёт денежной компенсации морального вреда вследствие недостатков качества медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования и 76 руб. 88 коп. в возмещении судебных расходов.

В удовлетворении иска в остальной части Драппу Е.В. отказано.

С ГБУЗ КО "ЦГКБ" в доход местного бюджета ГО "Город Калининград" взыскана госпошлина в сумме 300 руб. и в доход федерального бюджета в возмещение затрат по оплате судебно-медицинской экспертизы - 150.094 руб.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 24 февраля 2021 года решение Московского районного суда города Калининграда от 06 ноября 2020 года оставлено без изменения, апелляционная жалоба Драппа Е.В. - без удовлетворения.

В кассационной жалобе, поданной 23 апреля 2021 года и поступившей в Третий кассационный суд общей юрисдикции 11 мая 2021 года, Драпп Е.В. просит об отмене решения Московского районного суда города Калининграда от 06 ноября 2020 года и апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 24 февраля 2021 года, с вынесением по делу нового решения об удовлетворении заявленных им требований в полном объеме.

В обоснование своей жалобы истец указал, что суд апелляционной инстанции признал обоснованными его доводы, содержащиеся в апелляционной жалобе, однако не увеличил размер денежной компенсации морального вреда.

В возражениях на кассационную жалобу ответчик ГБУЗ КО "ЦГКБ" просит оставить обжалуемые судебные постановления без изменения.

Дело рассмотрено судебной коллегией в отсутствие истца Драппа Е.В, представителя ответчика ГБУЗ КО "ЦГКБ" и представителя третьего лица АО "СОГАЗ-Мед", надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания.

В соответствии с ч.1 ст.379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Доводы кассационной жалобы, содержание судебных постановлений и материалы дела о таких нарушениях не свидетельствуют.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Драпп Е.В, 1977 года рождения, прикреплен на амбулаторное медицинское обслуживание к поликлиническому отделению ГБУЗ КО "ЦГКБ", где на его имя заведена медицинская карта N8/438.

Драпп Е.В. обращался в поликлинику ГБУЗ КО "ЦГКБ" 21.09.2015 и 24.09.2015 (врач Мельник А.Ф.) с жалобами на значительное повышение температуры к вечеру, насморк, кашель с мокротой. При осмотре лимфатические узлы не увеличены. Выставлен диагноз: острый трахеит, назначено медикаментозное лечение. В ходе лечения основного заболевания также получена консультация эндокринолога. С 30.09.2015 выписан к труду.

В 2016 году обращений в поликлинику по поводу простудных заболеваний не зафиксировано.

15 августа 2017 года истец обращался к терапевту с жалобами на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на протяжении 7 дней. Выставлен диагноз: люмбаго с ишиасом. При осмотре лимфоузлы без особенностей. Отмечено, что пациент пониженного питания. Назначено лечение, консультация физиотерапевта.

Следующее обращение истца в поликлинику к врачу-терапевту с жалобами на повышение температуры, першение, боли в горле, увеличение подчелюстных узлов в течение 3 дней зафиксировано в карте 23.12.2017 (врач Закревская). При осмотре обнаружено, что лимфатические узлы увеличены, подчелюстные плотные, умеренно болезненные. Зев гипермированный. Назначено обследование: ФЛГ, ОАК, ОАМ. Назначено медикаментозное лечение, выставлен диагноз: острая инфекция верхних дыхательных путей (подчелюстной лимфаденит).

Повторные обращения истца по поводу острой инфекции верхних дыхательных путей и подчелюстного лимфаденита, а также выполнение данных первично назначений, в медицинской карте не зарегистрированы.

В апреле 2018 года истец неоднократно обращался к врачу-терапевту поликлиники Мельник А.Ф, при первичном обращении предъявлял жалобы на сухой кашель, насморк в течение двух дней, повышение температуры тела.

В медицинской карте врачом указано, что при осмотре лимфатические узлы не увеличены, миндалины обычные, язык чистый, влажный, зев гипермирован. Выставлен диагноз: ОРВИ с явлениями трахеита, назначена противовоспалительная и местная терапия. С 10.04.2018 выписан к труду.

Помимо амбулаторного наблюдения в поликлинике по месту жительства истец также обращался за получением стоматологической медицинской помощи, в том числе, в ЗАО "Центродент" 09 и 12 апреля 2018 года, а затем 14 и 18 апреля 2018 года в ГАУЗ "Областная стоматологическая поликлиника". При осмотрах стоматологами никаких признаков онкологической патологии полости рта не отмечено.

10 мая 2018 года истец вновь обращался в поликлинику к врачу-терапевту (врач Егорова), предъявлял жалобы на повышение температуры тел, озноб, боли слева в области шеи, увеличение лимфатических шейных узлов на протяжение полутора недель. При осмотре отмечено увеличение шейных лимфатических узлов слева, отчетность в области корня языка с ограничением его подвижности. Выставлен диагноз: острый лимфаденит неуточненный. Рекомендованы флюорография легких, общие анализы крови и мочи, консультация ЛОР-врача и стоматолога, УЗИ подчелюстных лимфатических узлов и слюнных желез, назначены антибактериальная, противовоспалительная, местная терапия и повторная явка.

В этот же день в ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" истцу было выполнено ультразвуковое исследование, по результатам которого обнаружены увеличенные лимфоузлы пониженной эхогенности слева, с нарушенной внутренней эхоструктурой, размерами от 13 до 23 мм. Выставлен диагноз: лимфаденопатия.

При повторных осмотрах истца в поликлинике 14 и 18 мая 2018 года (врач Егорова) были назначены консультации врачей стоматолога, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, а 24 мая 2018 года; этим же врачом выставлена онконастороженность.

Согласно заключению ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" от 31 мая 2018 года Драппу Е.В. установлен диагноз: рак дна полости рта.

В июне 2018 года (05 и 27 числа) истец обращался к врачу-терапевту полклиники Мельник А.Ф. с жалобами на слабость. В амбулаторной карте имеется запись о получении результатов биопсии. При осмотре отмечено отсутствие увеличения лимфатических узлов. При обращении 27 июня 2018 года к тому же врачу с жалобами на повышение температуры, боли в горле, увеличение подчелюстных лимфатических узлов никаких назначений дано не было.

В дальнейшем истец проходил лечение по установленному онкологическому заболеванию. По заключению онкоконсилиума ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" был направлен на консультацию в Медицинский радиологический научный центр им.А.Ф.Цыба, где ему 05 июля 2018 года с учетом повторно проведенной биопсии был установлен диагноз: рак дна полости рта с T3NIM0. 3 стадия. 2 клиническая группа. Даны рекомендации по проведению 3 курсов полихимиотерапии по месту жительства.

Указанный вид лечения получен истцом в условиях ГБУЗ "Областная клиническая больница Калининградской области" в период с 27 июля 2018 года по 18 сентября 2018 года, после чего отмечена частичная регрессия опухоли (более чем на 50%).

В период с 10 августа 2018 года по 29 ноября 2018 года Драппу Е.В. в условиях стационарного лечения в Медицинском радиологическом научном центре им.А.Ф.Цыба был проведен курс дистанционной лучевой терапии в радикальном режиме.

11 декабря 2018 года истцу установлена 1 группа инвалидности по общему заболеванию на срок до 01 января 2021 года.

В ходе рассмотрения настоящего дела судом первой инстанции была назначена судебно-медицинская экспертиза.

Из заключения экспертов ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Российской Федерации N145/20 от 17.09.2020 следует, что при оказании амбулаторной медицинской помощи Драппу Е.В. в ГБУЗ КО "ЦГКБ" в период с 29 сентября 2015 года по 20 июня 2018 года были допущены следующие недостатки:

- непроведение диспансеризации в 2016 году;

- отсутствие онконастороженности при определении у Драппа Е.В. пониженного питания 15 августа 2017 года;

- неполное назначение обследования терапевтом 23 декабря 2017 года: не назначены клинический и биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование лимфоузлов, консультации отоларинголога и онколога;

- неполное, поверхностное проведение осмотров терапевтами поликлиники 02, 06 и 09 апреля 2018 года, 05 июня 2018 года.

Эксперты указали, что неполное назначение обследования терапевтом 23 декабря 2017 года явилось одним из факторов, обусловивших несвоевременность диагностики у Драппа Е.В. рака дна полости рта; правильный диагноз был установлен приблизительно на 5 месяцев позже, чем это было возможно.

Другим фактором, обусловившим позднюю диагностику рака дна полости рта, явилось позднее обращение самого Драппа Е.В. за медицинской помощью, поскольку при его обследовании 23 декабря 2017 года уже имела место лимфаденопатия, соответствующая метастатическому поражению лимфатических узлов, то есть характеризующая распространенную стадию онкопроцесса. В течение более 2 лет до 23 декабря 2017 года обращений Драппа Е.В. с жалобами, относящимися к полости рта, языку, шее, за медицинской помощью в ГБУЗ КО "ЦГКБ" не зарегистрировано.

Дополнительно могли способствовать опозданию в диагностике рака дна полости рта: непроведение диспансеризации в установленные сроки (2016 год); отсутствие онконастороженности при проведении осмотра Драппа Е.В. 15 августа 2017 года при обнаружении у него пониженного питания. Однако в категорической форме достоверно оценить реальный вклад этих факторов в позднюю диагностику рака дна полости рта у Драппа Е.В. не представляется возможным, поскольку объективной симптоматики опухолевого процесса до 23 декабря 2017 года у Драппа Е.В. не отмечено, что не позволяет достоверно судить о наличии и стадии онкопроцесса в период до 23 декабря 2017 года и оценить возможность диагностики опухоли в указанный период.

Поздняя диагностика рака дна полости рта привела к дополнительному прогрессированию онкопроцесса у Драппа Е.В. в течение приблизительно 5 месяцев, что могло повлиять на объем опухолевого поражения за счет роста первичной опухоли и возникновения новых метастазов, этим обусловить потребность в большем объеме и длительности специфической противоопухолевой терапии (полихимиотерапии, лучевой терапии), кроме того, ухудшить дальнейший прогноз.

Однако, с учетом наличия у Драппа Е.В. по состоянию на 23 декабря 2017 года распространенной стадии онкопроцесса, степень влияния поздней диагностики рака дна полости рта на объем проведенной терапии и ее результаты не могла быть высокой (установить степень влияния количественно не представляется возможным ввиду отсутствия соответствующих методик).

Аналогично, неполнота осмотров терапевта, проведенных 02 апреля 2018 года, 06 апреля 2018 года, 09 апреля 2018 года (т.е. приблизительно за полтора месяца до установления диагноза рака дна полости рта) также привела к поздней диагностике, могла повлиять на объем опухолевого поражения, как следствие, на объем и длительность специфической терапии, а также на прогноз заболевания, однако степень ее влияния представляется еще меньшей, с учетом меньшего времени, прошедшего до момента установления правильного диагноза (приблизительно полтора месяца).

Неполнота осмотра терапевта, проведенного 05.06.2018, никакого влияния на течение онкологического заболевания у Драппа Е.В. не оказала, поскольку к этому времени диагноз рака дна полости рта был уже установлен, соответствующие диагностические и лечебные мероприятия проводились.

Разрешая спор, частично удовлетворяя требования Драппа Е.В, суды руководствовались ст.41 Конституции РФ, ст.ст.151, 1064, 1101 ГК РФ, ст.4 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ФЗ от 29.11.2010 N326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также разъяснениями, содержащимися в постановлениях Пленумов ВС РФ от 20.12.1994 N10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" и от 26.01.2010 N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", и исходили из того, что установленные дефекты оказания ГБУЗ КО "ЦГКБ" медицинской помощи Драппу Е.В, выразившиеся в не проведении необходимого объема диагностических мероприятий, привели к ошибкам при установлении диагноза, позднему началу лечения имевшегося заболевания и ухудшению состояния пациента.

Денежная компенсация морального вреда в размере 250.000 руб. взыскана с ГБУЗ КО "ЦГКБ" в пользу истца в связи с установлением в ходе рассмотрения настоящего дела недостатков оказания ему ответчиком медицинской услуги.

Выводы суда первой инстанции о том, что истец, будучи неудовлетворен качеством оказания ему медицинской помощи врачом Мельник А.Ф, мог обратиться к другому врачу, а также что при определении размера компенсации морального вреда следует учитывать характер финансирования причинителя вреда, судом апелляционной инстанции признаны необоснованными. Вместе с тем, по мнению суда апелляционной инстанции, указанные ошибочные выводы не повлияли на правильность определения размера подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца денежной компенсации морального вреда в 250.000 руб.

Суд кассационной инстанции соответствующие выводы суда апелляционной инстанции считает правильными. Они основаны на тщательном анализе и оценке всех имеющихся в материалах дела доказательств, в том числе, экспертного заключения, из которых следует, что дефекты оказания истцу ГБУЗ КО "ЦГКБ" медицинской помощи не явились причиной развития диагностированного у Драппа Е.В. 31.05.2018 рака дна полости рта, однако их отсутствие могло повлиять на объем опухолевого поражения за счет роста первичной опухоли и возникновения новых метастазов, этим обусловить потребность в большем объеме и длительности специфической противоопухолевой терапии (полихимиотерапии, лучевой терапии), кроме того, ухудшить дальнейший прогноз.

В соответствии с п.25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.04.2008г. N 194н, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью.

Поскольку при рассмотрении настоящего дела установлены дефекты оказания ГБУЗ КО "ЦГКБ" медицинской помощи истцу, которые привели к несвоевременному диагностированию имевшегося у него заболевания, несвоевременному назначению требующегося ему лечения и ухудшению состояния его здоровья (поскольку не позволили уменьшить степень выраженности имевшегося у него опухолевого процесса), правовых оснований для отказа в удовлетворении требований Драппа Е.В. о взыскании с ответчика денежной компенсации морального вреда у судов не имелось.

На основе надлежащей оценки имеющихся в материалах дела доказательств суд апелляционной инстанции пришел к выводу о необходимости частичного удовлетворения заявленных истцом требований и взыскании с ответчика в пользу истца денежной компенсации морального вреда в размере 250.000 руб. Размер взысканной в пользу Драппа Е.В. денежной компенсации морального вреда определен судом апелляционной инстанции исходя из характера допущенных ответчиком нарушений и с учетом всех заслуживающих внимания обстоятельств.

При этом судом апелляционной инстанции было принято во внимание, что своевременная диагностика заболевания не исключила бы развитие у истца опухолевого процесса, не исключила бы и применение специфической терапии, а лишь возможно снизила бы объем и длительность такой терапии, а равно не исключила бы и тех последствий, в связи с которыми истцу установлена инвалидность. Именно в связи с увеличением объема и длительности лечения и причинения в этой связи истцу дополнительных физических и нравственных страданий с ответчика в пользу истца и взыскивается денежная компенсация морального вреда.

Судом апелляционной инстанции также учтено и то обстоятельство, что несвоевременное обращение самого Драппа Е.В. за медицинской помощью (в течение более 2 лет до 23 декабря 2017 года) также явилось одним из факторов поздней диагностики у него рака дна полости рта.

Доводы кассационной жалобы сводятся к переоценке доказательств, однако иная оценка доказательств не может послужить основанием для пересмотра судебных постановлений в кассационном порядке при отсутствии со стороны судов нарушений установленных процессуальным законом правил их оценки.

Утверждения истца о том, что, несогласившись с отдельными выводами суда первой инстанции, суд апелляционной инстанции должен был увеличить размер взысканной в его пользу судом первой инстанции денежной компенсации морального вреда, не могут быть признаны обоснованными.

Согласно ч.1 ст.327 ГПК РФ суд апелляционной инстанции повторно рассматривает дело в судебном заседании по правилам производства в суде первой инстанции с учетом особенностей, предусмотренных главой 39 данного Кодекса.

Повторное рассмотрение дела в суде апелляционной инстанции предполагает проверку и оценку фактических обстоятельств дела и их юридическую квалификацию (п.37 постановления Пленума ВС РФ от 22.06.2021 N16 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции").

В рамках настоящего дела, реализуя предоставленные ему процессуальным законом полномочия, суд апелляционной инстанции разрешилспор на основе надлежащего исследования и оценки представленных в материалы дела доказательств, пришел к выводу о необходимости частичного удовлетворения заявленных истцом требований и определилразмер подлежащей взысканию с ответчика в его пользу денежной компенсации морального вреда в 250.000 руб. Так как данный размер совпал с размером компенсации, взысканной с ответчика в пользу истца судом первой инстанции, суд апелляционной инстанции оставил решение суда первой инстанции без изменения, несмотря на то, что не согласился с некоторыми содержащимися в данном решении выводами.

Таким образом, доводы кассационной жалобы не свидетельствуют о наличии оснований для отмены обжалуемых судебных постановлений, предусмотренных ст.379.7 ГПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 390-390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции

определила:

решение Московского районного суда города Калининграда от 06 ноября 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Калининградского областного суда от 24 февраля 2021 года оставить без изменения, кассационную жалобу Драппа Евгения Вячеславовича - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи