Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону

Республики Алтай

"О выборах Главы Республики Алтай,

Председателя Правительства

Республики Алтая"

от 26 апреля 2001 г. N 21-27

                          Подписной лист

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение  кандидатом

на должность Главы Республики  Алтай,  Председателя  Правительства

Республики Алтай гражданина Российской Федерации -----------------

родившегося ------------------------------------------------------

работающего ------------------------------------------------------

проживающего в ---------------------------------------------------

являющегося (не являющегося) членом ------------------------------

(указать  принадлежность  либо  непринадлежность  к  партиям   или

общественным  объединениям,  при  членстве  в  нескольких  партиях

указать все)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства	Дата рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: ----------------------------------

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия  и

номер паспорта или заменяющего  его  документа  лица,  собирающего

подписи)

    (Подпись и дата ее проставления)

    Уполномоченный представитель кандидата -----------------------

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер  паспорта

или заменяющего его документа уполномоченного представителя).

    (Подпись и дата ее проставления)