Приложение N 3. Заявка в уполномоченный орган на размещение муниципального заказа

Приложение N 3

к Порядку взаимодействия уполномоченного органа

на осуществление функций по размещению заказов

для муниципальных заказчиков и муниципальных заказчиков,

утвержденному решением Горно-Алтайского городского

Совета депутатов от 27 июня 2008 г. N 5-7

Примерная форма

_______________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

_______________________________________

на имя которого направляется заявка)

Заявка
в уполномоченный орган на размещение муниципального заказа
(печатается на бланке муниципального заказчика)

1. Дата и номер заявки _________________________________________________.

2. Предполагаемая дата размещения заказа (плановые сроки опубликования в

печатном издании и (или) размещения на официальном сайте извещения о

размещении заказа): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Предполагаемая дата заключения муниципального контракта: ____________.

4. Предмет размещаемого заказа _________________________________________.

              (товары, работы и услуги, их функциональные характеристики)

________________________________________________________________________.

5. Количество лотов ____________________________________________________.

6. Основание для размещения заказа ______________________________________

                     (указывается наименование инвестиционной программы)

_________________________________________________________________________

(целевая программа, адресная инвестиционная программа, национальный

                                проект,

_________________________________________________________________________

                    смета расходов бюджетополучателя)

7. Способ размещения заказа с обоснованием принятия решения о выборе

данного способа размещения заказа _______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Муниципальный заказчик _______________________________________________

                                    (полное наименование заказчика)

 Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________.

                                     (адрес муниципального заказчика)

Почтовый адрес__________________________________________________________.

                      (почтовый адрес муниципального заказчика)

Телефон ___________________ Факс _____________ e-mail __________________.

Банковские реквизиты ___________________________________________________.

                  (банковские реквизиты и ИНН муниципального заказчика)

Ф.И.О. (указывается полностью) должностного Лица муниципального заказчика,

ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом ______________.

________________________________________________________________________,

его контактный телефон _________________________________________________.

Регистрационный номер заказчика ________________________________________.

9. Сведения о муниципальном заказе (по лоту N_______)1:

Предмет муниципального контракта на поставку товаров, выполнение работ,

оказание услуг (совпадает с наименованием предмета заказа или предметом

лота) с указанием количества поставляемого товара, объема выполняемых

работ, оказываемых услуг, за исключением случая, если при проведении

конкурса на право заключить государственный или муниципальный контракт на

выполнение технического обслуживания и (или) ремонта техники, оборудования,

 оказание услуг связи, юридических услуг невозможно определить необходимое

количество запасных частей к технике, к оборудованию, объем работ,

услуг____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требования, установленные заказчиком к качеству, техническим

характеристикам товара, работ, услуг, требования к их безопасности,

требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам)

товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара, требования к

результатам работ и иные показатели, связанные с определением соответствия

поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям

заказчика: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (цена лота) ______

_________________________________________________________________________

(цифрами и прописью, руб., для выполнения подрядных работ с указанием

                             текущего  уровня цен)

Лимит бюджетных обязательств на текущий финансовый год: _________________

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью, руб.)

Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг: _____________________

________________________________________________________________________.

Порядок формирования цены контракта (цены лота) (с учетом или без учета

расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и

других обязательных платежей) ___________________________________________

Источник финансирования (федеральный, республиканский, муниципальный

бюджеты, внебюджетный источник финансирования) __________________________

________________________________________________________________________.

Место, условия и сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ (в т.ч.

срок начала и окончания выполнения работ), оказания услуг: ______________

________________________________________________________________________.

Необходимо ли обеспечение заявки на участие в конкурсе (аукционе)________

(указать "Да" или "Нет") в размере _____% (но не более 5% начальной цены

контракта).

Указанное обеспечение должно быть перечислено

на счет _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Платежные реквизиты _____________________________________________________

Необходимо ли обеспечение исполнения муниципального

контракта __________________ (указать "Да" или "Нет") в размере  _______

% начальной цены контракта (но не более 30% начальной цены контракта).

Срок и порядок его предоставления (в случае установления требования

обеспечения исполнения муниципального контракта): _______________________

________________________________________________________________________.

Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара,

работ, услуг, к обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара

(при необходимости): ___________________________________________________.

Требования, которым должен отвечать согласно действующему законодательству

участник размещения заказа на поставку товаров, выполнение работ, оказание

услуг, указанных в заявке:

Требования к участнику размещения заказа согласно действующему законодательству	Ссылка на нормативный акт

Срок, в течение которого победитель конкурса, аукциона должен подписать

проект муниципального контракта (не менее чем 10 дней со дня подписания

итогового протокола и не более чем 20 дней): ___________________________.

Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства

(в случае необходимости)________________________________________________.

Преимущества, предоставляемые осуществляющим производство товаров,

выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-

исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, если такие

преимущества установлены заказчиком