Приложение N 3. Заявка в уполномоченный орган на размещение муниципального заказа

Приложение N 3

к Порядку взаимодействия уполномоченного органа

на осуществление функций по размещению заказов

для муниципальных заказчиков и муниципальных заказчиков,

утвержденному решением Горно-Алтайского городского

Совета депутатов от 27 июня 2008 г. N 5-7

Примерная форма

_______________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,

_______________________________________

на имя которого направляется заявка)

Заявка
в уполномоченный орган на размещение муниципального заказа
(печатается на бланке муниципального заказчика)

1. Дата и номер заявки _________________________________________________.

2. Предполагаемая дата размещения заказа (плановые сроки опубликования в

печатном издании и (или) размещения на официальном сайте извещения о

размещении заказа): _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Предполагаемая дата заключения муниципального контракта: ____________.

4. Предмет размещаемого заказа _________________________________________.

              (товары, работы и услуги, их функциональные характеристики)

________________________________________________________________________.

5. Количество лотов ____________________________________________________.

6. Основание для размещения заказа ______________________________________

                     (указывается наименование инвестиционной программы)

_________________________________________________________________________

(целевая программа, адресная инвестиционная программа, национальный

                                проект,

_________________________________________________________________________

                    смета расходов бюджетополучателя)

7. Способ размещения заказа с обоснованием принятия решения о выборе

данного способа размещения заказа _______________________________________

_________________________________________________________________________

8. Муниципальный заказчик _______________________________________________

                                    (полное наименование заказчика)

 Местонахождение (юридический адрес) ___________________________________.

                                     (адрес муниципального заказчика)

Почтовый адрес__________________________________________________________.

                      (почтовый адрес муниципального заказчика)

Телефон ___________________ Факс _____________ e-mail __________________.

Банковские реквизиты ___________________________________________________.

                  (банковские реквизиты и ИНН муниципального заказчика)

Ф.И.О. (указывается полностью) должностного Лица муниципального заказчика,

ответственного за взаимодействие с уполномоченным органом ______________.

________________________________________________________________________,

его контактный телефон _________________________________________________.

Регистрационный номер заказчика ________________________________________.

9. Сведения о муниципальном заказе (по лоту N_______)1:

Предмет муниципального контракта на поставку товаров, выполнение работ,

оказание услуг (совпадает с наименованием предмета заказа или предметом

лота) с указанием количества поставляемого товара, объема выполняемых

работ, оказываемых услуг, за исключением случая, если при проведении

конкурса на право заключить государственный или муниципальный контракт на

выполнение технического обслуживания и (или) ремонта техники, оборудования,

 оказание услуг связи, юридических услуг невозможно определить необходимое

количество запасных частей к технике, к оборудованию, объем работ,

услуг____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требования, установленные заказчиком к качеству, техническим

характеристикам товара, работ, услуг, требования к их безопасности,

требования к функциональным характеристикам (потребительским свойствам)

товара, требования к размерам, упаковке, отгрузке товара, требования к

результатам работ и иные показатели, связанные с определением соответствия

поставляемого товара, выполняемых работ, оказываемых услуг потребностям

заказчика: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (цена лота) ______

_________________________________________________________________________

(цифрами и прописью, руб., для выполнения подрядных работ с указанием

                             текущего  уровня цен)

Лимит бюджетных обязательств на текущий финансовый год: _________________

_________________________________________________________________________

                         (цифрами и прописью, руб.)

Форма, сроки и порядок оплаты товара, работ, услуг: _____________________

________________________________________________________________________.

Порядок формирования цены контракта (цены лота) (с учетом или без учета

расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и

других обязательных платежей) ___________________________________________

Источник финансирования (федеральный, республиканский, муниципальный

бюджеты, внебюджетный источник финансирования) __________________________

________________________________________________________________________.

Место, условия и сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ (в т.ч.

срок начала и окончания выполнения работ), оказания услуг: ______________

________________________________________________________________________.

Необходимо ли обеспечение заявки на участие в конкурсе (аукционе)________

(указать "Да" или "Нет") в размере _____% (но не более 5% начальной цены

контракта).

Указанное обеспечение должно быть перечислено

на счет _________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Платежные реквизиты _____________________________________________________

Необходимо ли обеспечение исполнения муниципального

контракта __________________ (указать "Да" или "Нет") в размере  _______

% начальной цены контракта (но не более 30% начальной цены контракта).

Срок и порядок его предоставления (в случае установления требования

обеспечения исполнения муниципального контракта): _______________________

________________________________________________________________________.

Требования к сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара,

работ, услуг, к обслуживанию товара, к расходам на эксплуатацию товара

(при необходимости): ___________________________________________________.

Требования, которым должен отвечать согласно действующему законодательству

участник размещения заказа на поставку товаров, выполнение работ, оказание

услуг, указанных в заявке:

Требования к участнику размещения заказа согласно действующему законодательству	Ссылка на нормативный акт

Срок, в течение которого победитель конкурса, аукциона должен подписать

проект муниципального контракта (не менее чем 10 дней со дня подписания

итогового протокола и не более чем 20 дней): ___________________________.

Указание о размещении заказа у субъектов малого предпринимательства

(в случае необходимости)________________________________________________.

Преимущества, предоставляемые осуществляющим производство товаров,

выполнение работ, оказание услуг учреждениям и предприятиям уголовно-

исполнительной системы и (или) организациям инвалидов, если такие

преимущества установлены заказчиком в соответствии с Перечнем товаров,

работ, услуг, установленным Правительством Российской Федерации,

в отношении предлагаемой цены контракта:_________________

10. Сведения о возможности заказчика заключить контракт на поставку

технических средств реабилитации инвалидов, на оказание услуг в сфере

образования, услуг по санаторно-курортному лечению и оздоровлению для

муниципальных нужд с несколькими участниками размещения заказа (указать

"Да" или "Нет" )________________________________________________________.

11. В случае подготовки к проведению аукциона указать: необходимость

проведения торгов по образцу (макету) продукции _ (указать "Да" или "Нет")

 место, дату начала и окончания, порядок и график осмотра участниками

размещения заказа образца или макета продукции (к заявке прикладывается

изображение товара, на поставку которого планируется размещать заказ, в

трехмерном изображении):

12. Перечень уполномоченных лиц муниципального заказчика для включения в

состав конкурсной аукционной комиссии: ________________________________ .

13. Неотъемлемой частью настоящей заявки являются следующие приложения,

которые оформляются на отдельных листах и подписываются руководителем

муниципального заказчика (или лицом, его замещающим) (указывается перечень

документов, прилагаемых к заявке):

- проект муниципального контракта (в случае проведения торгов по

нескольким лотам - проект муниципального контракта в отношении каждого

 лота);

- критерии оценки заявок, порядок оценки заявок (при размещении заказа

путем проведения открытого конкурса);

- утвержденная проектно-сметная документация (подробное техническое

задание, ведомость объемов работ, услуг, сметный расчет) при размещении

заказа на  выполнение работ, оказание услуг;

- основные квалификационные требования к участникам размещения заказа в

соответствии с законодательством (при необходимости);

- в случаях, предусмотренных действующим законодательством, заключение

государственной экспертизы (только в письменной форме);

- другая информация, необходимая, по мнению заказчика, для организации

и проведения конкурса (аукциона) уполномоченным органом (при необходимости).

Примечание:

Заявка и все приложения к ней подаются муниципальным заказчиком в уполномоченный

орган на бумажном носителе, а также в электронном виде (на любом магнитном носителе).

Заявка и все приложения к ней должны быть подписаны уполномоченным должностным

лицом муниципального заказчика и заверены печатью муниципального заказчика.

Должность                   Ф. И.О. руководителя муниципального заказчика

                                   (или лица, его замещающего)

М.П.

Сведения о принятии к исполнению заявки уполномоченным органом:

Принята:

"____" ________________ 20__г.          __________________ /         ____________________ /

                                          (подпись)                          (Ф.И.О.)

Имеются замечания:

"____" ________________ 20__г.          __________________ /         ____________________ /

                                          (подпись)                          (Ф.И.О.)

______________________

1 В случае многолотовой закупки заполняется для каждого лота отдельно, при

совпадении каких-либо позиций для нескольких лотов указывается перечень

лотов, для которых позиции совпадают.