Приложение N 1. Заявление. Форма N 1

Приложение N 1

к Порядку проведения оздоровительной

кампании детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации, направляемых в детские

санатории и санаторные оздоровительные

лагеря круглогодичного действия

Форма N 1                         _______________________________________

                                            (орган или учреждение

                                  _______________________________________

                                         куда обращается заявитель)

                                  от ФИО_________________________________

                                  _______________________________________

                                  Место работы___________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контакт.тел. __________________________

Заявление

Прошу оплатить стоимость путевки в детский санаторий или санаторный

оздоровительный лагерь:

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (указать название организации)

_________________________________________________________________________

                     (указать сроки оздоровления)

N _______________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка

_________________________________________________________________________

Дата рождения

ребенка _________________________________________________________________

К заявлению приложены (нужное подчеркнуть и указать кол-во экземпляров):

копия документа удостоверяющего личность родителя (законного

представителя)______экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта)_______экз.

документ, подтверждающий статус ребенка (нахождение

в трудной жизненной ситуации)

__________экз.

справка (по форме N 070/у-04)____жз.

Дата________ Подпись ________________________

Ф.И.О. лица, принявшего документы____________

____________________ 20 ___ г.

__________________ (подпись)