Приложение N 1. Акт проверки возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 28.12.2009 г. N 485-н

Подготовлено в соответствии приказом

Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 N 141

______________________ (место составления акта)

"__"______20_г. (дата составления акта) ______________________ (время составления акта)

Акт проверки
возможности выполнения юридическим лицом, индивидуальным
предпринимателем лицензионных требований и условий
при осуществлении медицинской деятельности

N __________

"__"___________20__г. по адресу:__________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:______________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица)

Продолжительность проверки:______________________________________________________

Акт составлен:_____________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)___________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:___________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:____________________

_______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами:

1.1. отсутствие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.1.1. отсутствие основания пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды, или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством):

________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.2. отсутствие (несоответствие) необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:______________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.1.3. отсутствие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии (разрешения в части работ (услуг):__________________

____________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.2. отсутствие (несоответствие) соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (в нарушении пп. а п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3. отсутствие у соискателя лицензии - руководителя или заместителя руководителя юридического лица, либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности - высшего (среднего - в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (в нарушении пп. б, в п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.3.1. отсутствие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица, либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:______________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.2. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):_______________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.3.3. отсутствие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии записями в трудовой книжке (выписки из послужного списка):___________________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.4. отсутствие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (в нарушении пп. г п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

1.4.1. отсутствие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.5. отсутствие (несоответствие) повышения квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (в нарушении пп. д п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):_________________________

________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

1.6. отсутствие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или отсутствие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (в нарушении пп. к п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

2. выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):____________________________________________________________________

3. нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):___________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые документы:_______________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

____________________20__ г.

________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:__________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)