Приказ Министерства здравоохранения Республики Алтай от 26 ноября 2008 г. N 604 "Об утверждении форм заявлений на предоставление лицензий"

В соответствии с Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 года N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07", приказываю:

1. Утвердить:

Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению N 1;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность согласно приложению N 2;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 3;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" согласно приложению N 4;

Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" согласно приложению N 5;

2. Приложение N 5 приказа Министерства здравоохранения Республики Алтай от 07.07.2008 г. N 30 "Об утверждении Положения о лицензионной комиссии по медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, о составах комиссий, форм заявлений, описи документов", считать утратившим.

3. Ответственность за исполнение приказа возложить на начальника отдела по лицензированию и контролю качества медицинской помощи Мухарьямову Г.Р.

Приложение: на 14 л. в 1 экз.

Министр

И.Э. Яимов

Регистрационный номер:____________________________________от_________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

______________*О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности

______________*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________________________________, предоставленной

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

______________________срок действия с ________________________ по ___________________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	__* Аптека		_____*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств _____* розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптечный пункт		_____*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств _____*розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__* Аптека ЛПУ		_____* с правом изготовления лекарственных средств _____* без права изготовления лекарственных средств
	__*Аптечный киоск __*Аптечный магазин		розничная торговля лекарственными средствами
7	ОГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр		Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк:серия _____N _______
9	ИНН
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции ____________________________ ____________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______N _________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице______________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании____________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ___________200__ г.

Руководитель организации-заявителя _____________________________ ФИО, подпись

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником