Приложение N 3. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Республики Алтай от 26.11.2008 N 604

Регистрационный номер:________________________________от__________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности

N __________________, выданной_______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с___________________________по_____________________________

в связи с:

___________<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___________<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___________<*> изменением наименования юридического лица

___________<*> изменением места нахождения юридического лица

___________<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___________<*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> Нужное отметить.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов
6	Почтовый адрес лицензиата лицензии (с указанием почтового индекса)
7	ОГРН/ГРН (для юридического лица) ОГРН для индивидуального предпринимателя
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ___________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________N ____________	Выдан ___________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи_______________ Бланк: серия ________N ______
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции ___________________________	Код подразделения __________ Адрес налоговой инспекции ___________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан___________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия __________N ____________	Выдан ___________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _________N _______
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан_________________________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ________________________________ Бланк:серия _____________N __________________
13	Данные документа являющегося основанием для переоформления документа подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты при наличии

в лице_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании____________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

_______________________________

(Ф.И.О., подпись)

М.П.  "__" __________ 200  г.