Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку предоставления мер социальной

поддержки на оплату жилого помещения, отопления

и освещения некоторым категориям работников,

проживающих в сельской местности Республики Алтай

В________________________________________

(указывается уполномоченный орган)

Заявление

Гр._________________________________________________________________________

Адрес регистрации______________________________________________________________

Паспортные данные______________________________________________________________

Прошу назначить ежемесячную (единовременную) денежную выплату на оплату жилого помещения, отопления и освещения.

Перечисление денежной выплаты прошу производить через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Проживаю в жилом помещении с печным отоплением, газовым отоплением, центральным отоплением (нужное подчеркнуть).

Сообщаю реквизиты моего счета в кредитной организации_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________

Представленные мною документы в количестве ______ шт., в том числе:

N	Наименование документа	Количество

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата_____________

Подпись__________