Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Республики Алтай

от 1 сентября 2005 г. N 159

 Угловой штамп                         Наименование адресата:

 органа власти                         Орган местного самоуправления.

 (организации, учреждения)             Орган исполнительной власти Республики Алтай.

 Исх. N --- от "--- "--- 20--- года    Территориальный орган федерального органа

                                       исполнительной власти по Республике Алтай.

Форма N 1/ЧС

Донесение
об угрозе (прогнозе) чрезвычайной ситуации

Код	Содержание данных
01	Наименование предполагаемой ЧС
02	Предполагаемый район (объект) ЧС
03	Принадлежность района (объекта) предполагаемой ЧС
04	Прогноз времени возникновения и масштабов предполагаемой ЧС
05	Предполагаемые мероприятия по недопущению развития ЧС (по уменьшению возможных последствий и ущерба)
06	Организация, сделавшая прогноз# или другие источники прогноза
07	Дополнительная текстовая информация

Руководитель: --------------------/------------------------/

                    (Подпись)               (Фамилия)

 Угловой штамп                         Наименование адресата:

 органа власти                         Орган местного самоуправления.

 (организации, учреждения)             Орган исполнительной власти Республики Алтай.

 Исх. N --- от "--- "--- 20--- года    Территориальный орган федерального органа

                                       исполнительной власти по Республике Алтай.

Форма N 2/ЧС

Информация (донесение)
о факте и основных параметрах чрезвычайной ситуации
по состоянию на_______(мск)______200____г.

Код	Содержание данных
	1. Общие данные
1.1	Тип чрезвычайной ситуации
1.2	Дата чрезвычайной ситуации, число, месяц, год
1.3	Время московское, ч., мин
1.4	местное, ч., мин.
1.5	Место: региональный центр	Сибирский региональный центр
1.6	республика	Республика Алтай
1.7	город
1.8	район
1.9	Объект экономики
1.10	Наименование
1.11	Форма собственности
1.12	Отрасль
1.13	Министерство (ведомство)
1.14	Причины возникновения ЧС
1.15	Краткая характеристика ЧС
	2. Метеоданные
2.1	Температура воздуха, трад#
2.2	Направление и скорость ветра, град., м/с
2.3	Влажность %
2.4	Осадки, вид количество мм
2.5	Состояние приземного слоя атмосферы
2.6	Видимость
2.7	Ледовая обстановка
	Основные параметры чрезвычайной ситуации
	3. Землетрясение
3.1	Магнитуда в эпицентре, балл
3.2	Глубина от поверхности земли, км
3.3	Координаты, широта, град., мин., с
3.4	Интенсивность землетрясения в крупных населенных пунктах, текст, баллы
3.5	Дополнительная текстовая информация
	4. Радиоактивное загрязнение
4.1	Источник радиоактивного загрязнения
	Уровень радиации вблизи источника (указать расстояние от источника р/а загрязнения)
4.2	мр/ч, р/ч
4.3	Удаленность внешней границы
	а) зоны экстренных мероприятий, м
	б) зоны профилактических мероприятий, м
	в) зоны ограничений, м
4.4	Уровни радиации по зонам, мр/ч, р/ч
	а) зоны экстренных мероприятий
	б) зоны профилактических мероприятий, м
	в) зоны ограничений, м
4.5	Дополнительная текстовая информация
	5. Затопление (наводнение)
5.1	Причины затопления
5.2	Уровень подъема воды от нормы, м
5.3	Продолжительность затопления
5.4	Скорость подъема воды, м/ч
5.5	Время добегая# волны прорыва до населенных пунктов и крупных объектов экономики, ч
5.6	Размер прорыва в плотине, дамбе, кв. м
5.7	Дополнительная текстовая информация
	6. Бактериальное заражение
6.1	Эпидемия, эпизоотия, эпифитотия
6.2	Вид бактериального средства
6.3	Дополнительная текстовая информация
	7. Химическое заражение
7.1	Источник химического заражения
7.2	Наименование СДЯВ
7.3	Количество СДЯВ, выброшенного в атмосферу, кг. т
7.4	Количество СДЯВ, всего всего# в емкостях хранилища, кг. т
7.5	Площадь разлива
7.6	Высота поддона (обваловки), м
7.7	Дополнительная текстовая информация
	8. Пожары
8.1	Количество очагов пожара, ед
8.2	Площадь пожаров, кв. м., га
8.3	Направления распространения огня, град
8.4	Скорость распространения огня, км/ч
8.5	Площадь задымления кв. Км
8.6	Обеспеченность водой, %
8.7	Уничтожено огнем:
8.7.1	объектов экономики, ед
8.7.2	объектов социально-бытового назначения, ед
8.7.3	лесной территории, тыс. га
8.7.4	сельхозугодий, га
8.7.5	торфополей, га
8.7.6	дополнительная текстовая информация
8.8	Дополнительная текстовая информация
	9. Чрезвычайные ситуации на акваториях
9.1	Волнения моря баллы
9.2	Характер повреждения судна
9.3	Количество людей, нуждающихся в помощи
9.4	Какую помощь запрашивает капитан судна
9.5	Принятые меры
9.6	Причины разлива нефтепродуктов
9.7	Количество и марка нефтепродуктов
9.8.	Скорость распространения и направление дрейфа пятна нефтепродуктов
9.9	Вероятность загрязнения береговой черты
9.10	Запрашиваемая помощь
	10. Потери
10.1	Всего, чел.
10.2	В том числе безвозвратные, чел.
10.3	Погибло детей, чел.
10.4	Дополнительная текстовая информация
	11. Состояние зданий и сооружений
11.1	Разрушено:
11.1.1	объектов экономики, ед
11.1.2	жилых домов, ед
11.1.3	зданий лечебных учреждений, ед
11.1.4	других зданий и сооружений, ед
11.2	Повреждено:
11.2.1	объектов экономики, ед
11.2.2	жилых домов, ед
11.2.3	зданий лечебных учреждений, ед
11.2.4	других зданий и сооружений, ед
11.3	Дополнительная текстовая информация
	12. Состояние коммуникаций
	Вышло из строя
12.1.	В населенных пунктах:
12.1.1	ЛЭП, км
12.1.2	линий связи, км
12.1.3	железных дорог, км
12.1.4	автодорог, км
12.1.5	мостов, шт
12.1.6	водопроводов, м
12.1.7	газопроводов, м
12.1.8	теплотрасс, м
12.1.9	канализационных сетей, м
12.1.10	сооружений (указать вышедшие из строя участки путепроводов, насосные станции, бойлерные, котельные и т.д.), шт
12.2.	Магистральных:
12.2.1	ЛЭП, км
12.2.2	линий связи, км
12.3.	Продуктопроводов
12.3.1	наименование
12.3.2	количество, м
12.4.	Мостов и дорожных сооружений:
12.4.1	наименование
12.4.2	количество, шт
12.5.	Дополнительная текстовая информация
	13. Сельскохозяйственные животные
13.1	Всего по учету, тыс. голов
	в том числе по видам, тыс. голов
13.2	Потери всего, тыс. голов
	в том числе по видам, тыс. голов
13.3	Дополнительная текстовая информация
	14. Сельскохозяйственные угодья, лесные насаждения
14.1	Всего по учету, тыс. га
14.2	в том числе по видам тыс. га
14.3	Потери всего тыс. га
14.4	Ущерб в денежном выражении
14.5	Дополнительная текстовая информация
15	Транспортные аварии

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

|116     |Аварии на энергосетях и КЭС        |                          |

|--------+-----------------------------------+--------------------------|

|17      |Сели, лавины, оползни              |                          |

|--------+-----------------------------------+--------------------------|

|18      |Цунами, ураганы, смерчи            |                          |

|--------+-----------------------------------+--------------------------|

|19      |Взрывы                             |                          |

|--------+-----------------------------------+--------------------------|

|20      |Другие данные                      |                          |

\-----------------------------------------------------------------------/

Руководитель: ------------------------------ / ------------------------

                         (Подпись)                      (Фамилия)

 Угловой штамп                           Наименование адресата:

 органа власти                           Орган местного самоуправления.

 (организации, учреждения)               Орган исполнительной власти Республики Алтай.

 Исх. N --- от "--- "--- 20--- года      Территориальный орган федерального органа

                                         исполнительной власти по Республике Алтай.

Форма N 3/ЧС

Информация (донесение)
о мерах по защите населения и территорий,
ведение аварийно-спасательных и других неотложных работ
по состоянию на______(мск)______200___г.

Код	Содержание данных
1.	Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
2.	Общая площадь зоны ЧС, кв. км
	Население
3.	Всего в зоне ЧС, чел.
	В том числе:
4.	взрослые, чел.
5.	дети, чел.
	Потери
6.	Всего, чел.
7.	Взрослые, чел.
8.	Дети, чел.
9.	Безвозвратные, всего, чел.
	В том числе:
10.	взрослые, чел.
11.	дети, чел.
12.	Санитарные, всего, чел.
	В том числе:
13.	взрослые, чел.
14.	дети, чел.
15.	Дополнительная текстовая информация
16.	Выявлено в ходе спасательных работ, чел.
17.	В том числе детей, чел.
18.	Пропало без вести, чел.
19.	Дополнительная текстовая информация
	Проведенные работы
20.	Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел.
21.	Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте ЧС, чел.
22.	Госпитализировано, чел.
23.	Проведено прививок (наименование), чел.
24.	Выдано препаратов (наименование), шт.
25.	Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование), ед
26.	Проведена санитарная обработка, чел.
27.	Извлечено из под# завалов, чел.
28.	Эвакуировано из зон ЧС, всего чел. В том числе
29.	женщин, детей
30.	Время начала эвакуации (дата)
31.	Время окончания эвакуации (дата)
32.	Количество транспортных средств, привлекаемых для эвакуации населения, всего, ед.
	В том числе
33.	железнодорожных вагонов, ед.
34.	автомобильного транспорта, ед.
35.	речного (морского) транспорта, ед.
36.	авиационного транспорта, ед.
37.	Дополнительная текстовая информация
38.	Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование)
39.	Установленные режимы защиты
Сельскохозяйственные животные
40.	Выявлено заболевших, всего, тыс. голов
41.	В том числе по видам, тыс. голов
42.	Из них забито, тыс. голов
43.	Захоронено, тыс. голов
44.	Оказана ветеринарная помощь, тыс. голов
45.	Эвакуировано из опасных зон, тыс. голов
46.	Дополнительная текстовая информация
Сельскохозяйственные угодья, лесные насаждения
47.	Обработано зараженных с/х культур (мест скопления вредителей), тыс. га
48.	Затраты на ликвидацию последствий, тыс. руб.
49.	Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс. руб.
50.	Выплаты по социальному страхованию, тыс. руб.
51.	Дополнительная текстовая информация
52.	Эвакуировано материальных ценностей (наименование, стоимость, качество)
53.	Дополнительная текстовая информация
54.	Локализовано очагов (источников) ЧС
55.	Обрушено зданий и сооружений, ед.
56.	Разобрано завалов куб. м.
57.	Расчищено путей сообщения (железных дорог, автодорог, улиц и других путей сообщения, км)
58.	Восстановлены коммуникации (наименование)
59.	Установлен карантин (площадь, наименование, количество населенных пунктов)
60.	Организованны# карантинные посты (место, количество)
61.	Организована обсервация (место, количество людей в обсервации)
62.	Отремонтировано и восстановлено (ж/д путей, автодорог, мостов, гидротехнических сооружений)
63.	Дезактивировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы, местность, здания, сооружения, техника)
64.	Дополнительная текстовая информация
ЧС на акваториях
65.	Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем горящих помещений, наименование затопленных отсеков)
66.	Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, осадка судна
67.	Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов, наличие и состояние боеприпасов
68.	Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и биологической обстановке
69.	Состояние личного состава, пассажиров, их распределение по отсекам с указанием обстановки на них (температура, загазованность, исправность устройств для выхода из отсека)
70.	Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и других групповых спасательных средств
71.	Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного состава, пассажиров
72.	Средства пожаротушения, находящиеся в строю
73.	Средства борьбы с водой, находящиеся в строю
74.	Наличие связи со всеми отсеками или помещениями
75.	В какой помощи нуждается корабль
76.	Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии, топлива, медикаментов)
77.	Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная мощность)
78.	Возможность буксировки, состояние аварийного буксирного устройства; исправность устройства для закрепления буксирной тяги, наличие исправной линеметательной установки; запас линей, ракет и патронов к линемету
79.	Наличие и исправность грузоподъемных средств
ЧС# связанные с нефтепродуктами
80.	Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя
81.	Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов
82.	Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон
83.	Возможен ли сбор нефти механическим путем
84.	Возможно ли нефть обработать сорбированием
85.	Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море
86.	Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу
87.	Дополнительная текстовая информация

Руководитель: ----------------------- / -------------------------

                     (Подпись)                  (Фамилия)

 Угловой штамп                          Наименование адресата:

 органа власти                          Орган местного самоуправления.

 (организации, учреждения)              Орган исполнительной власти Республики Алтай.

 Исх. N --- от "--- "--- 20--- года     Территориальный орган федерального органа

                                        исполнительной власти по Республике Алтай.

Форма N 4/ЧС

Информация (донесение)
о силах и средствах, задействованных для ликвидации ЧС
по состоянию на_______(мск)_______20____г.

Код	Содержание данных
01	Состав задействованных сил и средств
	Личный состав:
	невоенизированных формирований ГО, чел.
	из них:
02	а) общего назначения (наименование формирований, от кого, количество чел.)
03	б) специального назначения (наименование формирований, от кого, количество чел.) В том числе:
04	разведки, наблюдения, лабораторного контроля
05	медицинские
06	пожарные
07	инженерные
08	другие специализированные формирования
09	Соединения и воинские части ГО (номера воинских частей, количество чел.)
10	Соединения и воинские части Минобороны России (номера воинских частей, количество чел.)
11	Части и подразделения службы противопожарных и аварийно-спасательных работ (наименование, количество чел.)
12	Воинские части внутренних войск (номера воинских частей, количество чел.)
13	Силы и средства других министерств и ведомств
	Техника
14	Невоенизированных формирований ГО, всего ед. В том числе:
15	инженерная (наименование и количество) ед.
16	автомобильная (наименование и количество) ед.
17	специальная (наименование и количество) ед.
18	др. специализированных формирований (наименование и количество) ед.
19	Соединений и частей ГО, всего, ед. В том числе
20	инженерная (наименование и количество) ед.
21	автомобильная (наименование и количество) ед.
22	специальная (наименование и количество) ед.
23	специализированных формирований (наименование и количество) ед.
24	Соединений и частей Минобороны России, всего, ед. В том числе
25	инженерная (наименование и количество) ед.
26	автомобильная (наименование и количество) ед.
27	специальная (наименование и количество) ед.
28	специализированных формирований (наименование и количество) ед.
29	МВД России, всего, ед. в том числе:
30	инженерная (наименование и количество) ед.
31	автомобильная (наименование и количество) ед.
32	специальная (наименование и количество) ед.
33	специализированных формирований (наименование и количество) ед.
34	Других министерств и ведомств
35	Дополнительная текстовая информация
Потребность в дополнительных силах и средствах (указать по принадлежности)
36	Всего, чел.
37	Техники, всего, ед.
	в том числе:
	инженерная (наименование и количество) ед.
	автомобильная (наименование и количество) ед.
	специальная (наименование и количество) ед.

Руководитель: ------------------- / ----------------------------

                   (Подпись)                  (Фамилия)