Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай от 29 июня 2011 г. N 88-н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Регистрационный номер: ____________________    от_________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

С изменениями и дополнениями от:

29 июня 2011 г.

___"О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

___*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N______, предоставленной _________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

срок действия с _________по______________

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
6.1.1	Аптека готовых лекарственных форм			___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
6.1.2	Аптека производственная			___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.1.3	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.1.4	Аптечный пункт			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.1.5	Аптечный киоск			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2	Структурные подразделения медицинских организаций.
6.2.1	Аптека готовых лекарственных форм			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2.2	Аптека производственная			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения ___* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2.3	Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___* изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2.4	Аптечный пункт			___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.2.5	Аптечный киоск			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3	Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенных в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:
6.3.1	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3.2	Амбулатория			____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3.3	Фельдшерско-акушерский пункт			___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
6.3.4	Индивидуальные предприниматели			___* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения __* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7	ОГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр		Выдан________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________ Бланк: серия _____________N ___________
9	ИНН
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан_______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______________N ____________
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты

* нужное указать в лице ___________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___"______200___ г.

Руководитель организации-заявителя____________________________

(ФИО, подпись)                М.П."