Приложение N 5. Заявление (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 5

к приказу министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Регистрационный номер:_______________ от ________________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

(* указать разрешенные виды работ)

_* разработка _* производство _* изготовление _*переработка

_* хранение _* перевозка _* отпуск _* реализация

_* распределение _* приобретение _* использование _* уничтожение

Регистрационный N _______________________, выданного ________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _______________________________________ по ________________________________

в связи с:

_______* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______* изменением наименования юридического лица

_______* изменением места нахождения юридического лица

_______* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

_______* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов	1. Адрес: ___________________________ Основание использования ___________________________ ___________________________ Вид обособленного объекта ___________________________ ___________________________ 2. 3. 4. 5.	1. Адрес: _________________________ Основание использования _________________________ _________________________ Вид обособленного объекта _________________________ _________________________ 2. 3. 4. 5.
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ______________N _________	Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______________N _________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________________________ ___________________________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________	Код подразделения _________________________ _________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________ _________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия __________N ________	Выдан _________________________ _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк:серия ____________N _________
12.	ГРН
13.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан _____________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________________________________________ Бланк:серия ________________ N ________________________
14.	Решение учредителя (иного уполномоченного органа юридического лица)	Оформлено " ___ " _________________г. Утверждено ___________________________ Номер решения ___________________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице ______________________________________________________________________________

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании____________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________________

ФИО, подпись

М.П.