Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 26.11.2008 г. N 604

Республики Алтай от 26.11.2008 N 604

Регистрационный номер:_______________________________ от ___________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________________________, выданного _____________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________________________ по ______________________________________

в связи с:

__* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального

предпринимателя

__* изменением места нахождения юридического лица или места жительства

индивидуального предпринимателя

__* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

__* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес: ___________________________ основание использования ___________________________ Вид обособленного объекта ___________________________	Адрес: ________________________ основание использования ________________________ Вид обособленного объекта _______________________
6.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
7.	ОГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия _______N _________	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк:серия ______N ____
9	ИНН
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________ Адрес налоговой инспекции ___________________________ ___________________________	Код подразделения ______ Адрес налоговой инспекции ________________________ ________________________
11	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия _____________N __________	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк:серия _____N ______
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк:серия _________N _______________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице _____________________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ___________________________________________________, просит

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__"___________200__ г.

Руководитель организации-заявителя

_______________________________________________________________________________

ФИО, подпись

М.П.