Приложение N 3. Сведения о диспансеризации 14

Приложение N 3

Сведения о диспансеризации 14-летних подростков
(утв. приказом Министерства здравоохранения Республики Алтай
от 4 июля 2011 г. N 93)

                       за__________20__года

(ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, с

нарастающим итогом, по итогам года до 15 января)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

1. Число детей, подлежащих диспансеризации:_______________(человек).

2. Число детей, прошедших диспансеризацию:___________(человек), из них

- число детей, осмотренных акушером-гинекологом ____________________

(человек),

- число детей, осмотренных детским урологом-андрологом _____________

(человек),

- число детей, осмотренных детским эндокринологом __________________

(человек),из них юношей__________________-(человек),

- число детей, прошедших УЗИ органов репродуктивной системы__________

(человек), из них юношей_____________-__(человек).

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:

3.1.

Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек)
Нуждались (человек)	Прошли (человек)	на уровне субъекта Российской Федерации	на федеральном уровне

		Нуждались (человек)	Прошли (человек)	Нуждались (человек)	Прошли (человек)

3.2.

Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек)
Всего (человек)	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Результаты:

Всего выявлено заболеваний	Из них выявлено впервые	Имеют группу здоровья
		I	II	III

Руководитель медицинской организации

_____________________ _____________________ ________________________

      (должность)            (подпись)             (Ф.И.О.)

Должностное лицо,

ответственное за составление отчета

_____________________ _____________________ ________________________

      (должность)            (подпись)             (Ф.И.О.)

                    ______________________ "_____"________20___год

м.п.