Приложение N 4. Подписной лист выборы депутатов (главы)

Приложение N 4

к Закону Республики Алтай

"О муниципальных выборах в Республике Алтай"

Подписной лист
выборы депутатов (главы)

_________________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования или должности)

"___" ________________г.

(дата выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты (кандидатом на должность главы)__________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального образования или наименование должности)

по _______________________________________ избирательному округу N _______________

(наименование избирательного округа)

_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ________________________________________________________________________,

(число, месяц и год рождения)

_________________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы и занимаемая должность (род занятий)

_________________________________________________________________________________.

(иные сведения согласно примечанию в случае их наличия)

проживающего в ______________________________________________________________________

(указывается наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________________

район, город, населенный пункт)

п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства (субъект Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)	Дата внесения подписи избирателя	Подпись избирателя
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения), серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

____________________________________________________________________ ______________

с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры, для общежития - номер комнаты) лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) (заполняется собственноручно)

Кандидат в депутаты (кандидат на должность главы)______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

Примечание

Данные по избирательному округу указываются только в подписных листах кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования.

Если у кандидата имеется неснятая и непогашенная судимость, эти сведения должны указываться в подписном листе (номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона). Сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению и о его статусе в нем указываются, если эти данные указаны им в заявлении о согласии баллотироваться и подтверждены соответствующим образом. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе (то есть данная деятельность не является его местом работы или службы), то сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа также указываются в подписном листе.

Перечисленные выше сведения указываются в верхней части подписного листа после данных об основном месте работы или службы (либо роде занятий в случаях, предусмотренных настоящим Законом) кандидата перед сведениями о его месте жительства.

Количество строк для сведений об избирателях, ставящих подписи в поддержку выдвижения кандидата, определяется самим кандидатом, изготавливающим подписной лист.

Текст данного примечания при изготовлении подписного листа не указывается.