Приложение 13. Заявление

Приложение 13

к Порядку назначения, перерасчета размера

и выплаты пенсии за выслугу лет муниципальным служащим

муниципального образования "Город Горно-Алтайск"

от 4 мая 2011 г. N 36

__________________________________________

(инициалы и фамилия начальника государственного учреждения "Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Горно-Алтайске", полный адрес государственного учреждения:______________

__________________________________________

от________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

домашний адрес____________________________

__________________________________________

телефон___________________________________

паспорт: серия__________N _______________,

выданный __________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

дата выдачи_______________________________

заявление

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" прошу представлять в Администрацию города Горно-Алтайска сведения о размере страховой части моей трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности) при ее изменении, а также при ее индексации по запросам Администрации города Горно-Алтайска, в целях определения размера моей пенсии за выслугу лет.

Срок действия заявления неограничен. Заявление не может быть аннулировано без моего согласия.

Настоящее заявление составлено в 2 экземплярах. Один экземпляр хранится в государственном учреждении "Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Горно-Алтайске", второй - в Администрации города Горно-Алтайска.

"___"___________________________г._____________________

(подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано
____________ _______г. N ____________ (дата регистрации и регистрационный N государственного учреждения "Управление Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Горно-Алтайске")	________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника государственного учреждения, уполномоченного регистрировать заявления)

Заявление зарегистрировано
____________ _______г. N ____________ (дата регистрации и регистрационный N Администрации города Горно-Алтайска)	___________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Администрации города Горно-Алтайска, уполномоченного регистрировать заявления)