Приложение N 4. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В Министерство здравоохранения

                                                    Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

N ___________________________________, выданной ____________________

____________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;

____* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанных в лицензии;

<*> Нужное отметить.

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
		старые сведения	новые сведения
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием почтового индекса и перечнем осуществляемых работ на объекте
6	**Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (для нового объекта/новых работ (услуг)
7	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8	ОГРН
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ______________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N ________	Выдан ___________________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия ____ N______
10	ИНН
11	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа ___________________________	Адрес налогового органа _____________________
12	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ______________ Бланк: серия ___ N _________	Выдан _______________ орган, выдавший документ Дата выдачи __________ Бланк: серия __ N _____
13	ГРН
14	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ или об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП	Выдан ______________________________________________ орган, выдавший документ Дата выдачи ________________ Бланк: серия ____ N _________
15	Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
16	Контактный телефон, факс
17	Адрес электронной почты при наличии

** заполняется только при переоформлении лицензии в связи изменением адреса места осуществления деятельности, не указанного в лицензии (открытие нового объекта), либо изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, не указанных в лицензии.

в лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель)

__________________________________

       (Ф.И.О., подпись)

                         "___" _______________ 20___ г.           МП