Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 20 января 2012 г. N 18
В Министерство здравоохранения
Республики Алтай
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование* (если имеется) |
|
4. |
Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Адреса мест осуществления деятельности |
1. 2. 3. |
6. |
ОГРН |
|
8. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП) |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _________ |
9. |
ИНН |
|
10. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _________ |
11. |
Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса) |
Наименование_________________________ _____________________________________ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________________________ |
12. |
Контактный телефон (с указанием кода города) |
|
13. |
Адрес электронной почты* |
|
* заполнять в случае, если имеется
в лице __________________________________________________
(Фамилия, имя отчество, должность руководителя)
действующего на основании ____________________,
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
согласно приложению (ям).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"_____" __________________ 20__ г.
М. П.
Перечень
заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности
_________________________________________________________________________ ___________
(Наименование и адрес учреждения, адрес места
осуществления деятельности)
N п/п |
Работы (услуги) по специальностям (с указанием видов медицинской помощи)* |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
"____"_____________________ 20___ г.
М.П. _________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись руководителя)
В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.