Приложение N 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для юридического лица)

Приложение N 5

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В Министерство здравоохранения

                                                    Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений (для юридического лица)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Виды работ, осуществляемые на объекте
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ______________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ____________
11.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового