Приложение N 2. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 20 января 2012 г. N 18

                                      В Министерство здравоохранения

                                                    Республики Алтай

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N ____________________, выданного __________________

                                                  (наименование

_______________________________________________от __________________

              лицензирующего органа)

в связи с:

___* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя;

___* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

___* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

___* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___* продлением срока действия лицензии;

___* прекращением деятельности по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

___* изменением вида аптечной организации.

		Сведения о лицензиате (старые сведения)	Сведения о правопреемнике (новые сведения)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование* (если имеется)
3	Фирменное наименование*
4	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием основания использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес:_______________ Основание использования помещения, здания _________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды работ (услуг): _______________________	Адрес:_______________ Основание использования помещения, здания _________________ Вид обособленного объекта ________________________ Виды работ (услуг): _______________________
7	ОГРН
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия __ N _______	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия __ N ________
9	ИНН
10	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Адрес налогового органа ________________________	Адрес налогового органа ________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___ N _______	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___ N _______
12	ГРН
13	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___ N _______
14	Данные документа являющегося основанием для переоформления лицензии
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице ____________________________________________________________,

              ФИО, должность руководителя юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _________________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за

переоформление лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _______ 201_ г. Руководитель организации-заявителя ___________

                                                        ФИО, подпись

                                                                М.П.