Приложение N 7. Опись документов

Приложение N 7

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Алтай

от 7 февраля 2008 г. N 30

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

представитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________

__________________________________представил, а лицензирующий орган Министерства здравоохранения Республики Алтай принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___"________ 200__ г. за N ____ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов:
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующих помещений.
4.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующего оборудования
5.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
7.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
8.	*Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* Копии документов, не заверенные нотариально, представляются с предъявлением оригинала

Документы сдал:_________________ /___________________________/

Документы принял :______________ /___________________________/

                                                    М.П.

Регистрационный номер: ________________ от__________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление

(для юридического лица)

_______*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную

с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998

N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_______*На обособленное подразделение, лицензия N ________________,

предоставленная

регистрационный

______________________________срок действия с _________по__________

(наименование лицензирующего органа)

*осуществляемой в части:

*на:

разработку		хранение		распределение
производство		перевозки		приобретение
изготовление		отпуск		использование
переработку		реализацию		уничтожение

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ________ N_________
9.	ИНН
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ________ N ________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______ ________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты

* нужное указать

в лице_________________________________________________,

Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании _____________________, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств

и психотропных веществ, внесенных в Список II; в соответствии с

Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"; на расширение видов деятельности

(нужное подчеркнуть).

"_____" _________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя

                                  __________________________________

                                  ____

ФИО, подпись

                                  М.П.