Приложение N 5. Опись документов

Приложение N 5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Алтай

от 7 февраля 2008 г. N 30

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

______________________________________________________

                                                  ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

_______________________________________

___________________________________представил, а лицензирующий орган

Министерство здравоохранения Республики Алтай принял от соискателя лицензии (лицензиата) "___"________200__ г. за N ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов:
3.	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии.
4.	*Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам помещений для осуществления лицензируемого вида деятельности.
5.	*Копии документов, подтверждающих получение работниками соискателя лицензии высшего или среднего фармацевтического образования (дипломы) о стаже работы и сертификатов специалистов
6.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующего оборудования
7.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования соответствующего оборудования
8.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

* копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригинала

Документы сдал:_____________________       /_______________________/

Документы принял: __________________       /_______________________/

                                                      М.П.

Регистрационный номер: __________________ от________________________

                 (заполняется лицензирующим органом)

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

        ________*О предоставлении лицензии на осуществление

        фармацевтической деятельности

        ________*Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

        фармацевтической деятельности N ________________________,

        предоставленной

        ____________________________________________________________

        _______________

        (наименование лицензирующего органа)

        ____________ срок действия с ____________по_____________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности с указанием почтового индекса)			Виды работ, осуществляемые на объекте
	__*Аптека				__*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН с правом изготовления лекарственных средств
					__*розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН без права изготовления _ лекарственных средств
	__*Аптечный пункт				______*розничная торговля лекарственными средствами
					с правом изготовления лекарственных средств
					______*розничная торговля лекарственными средствами
	__*Аптечный киоск				без права изготовления лекарственных средств
	__*Аптечный магазин				___розничная торговля лекарственными средствами
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр			Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)			Код подразделения________________ Адрес налоговой инспекции________ _________________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе			Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _______ N __________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты

* нужное указать

  в  лице __________________________________________________________,

   ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

   предпринимателя

   действующего на основании ______________________________________,

   просит (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____"________200_ г. Руководитель организации-заявителя ___________

                                                        ФИО, подпись

                                                        М.П.