Приложение N 4. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Алтай
от 7 июня 2012 г. N 99

                                      В Министерство здравоохранения

                                      Республики Алтай

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; ФИО, паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование**
3.	Фирменное наименование**
4.	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления деятельности	1. 2.
6.	ОГРН
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия N
8.	ИНН
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		Бланк: серия N
10.	Наименование, адрес налогового органа (с указанием почтового индекса)	Наименование:
		Адрес налоговой инспекции:
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи:
		N
		Номер бланка:
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ____
13.	Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) *
14.	Контактный телефон (с указанием кода города)
15.	Адрес электронной почты*
16.	Форма получения лицензии	__*на бумажном носителе лично __*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (отправляется по адресу, указанному в п. 12 заявления) __*в форме электронного документа (с 1 июля 2012 г.)

* заполняется по желанию соискателя лицензии

** заполнять в случае если имеется

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от

       имени этого юридического лица /(Ф.И.О., индивидуального

                         предпринимателя

"_____" ______________ 20___ г                 _________________

                                                   (подпись)

                                      М.П.

Приложение к заявлению

Перечень заявляемых работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности

____________________________________________________________________

             (адрес места осуществления деятельности)

N п/п	Работы (услуги) по специальностям (с указанием видов медицинской помощи)	Примечание
1.	2.	3.

_____________________________________________           ____________

              (должность, ФИО)                            подпись

"____"_____________________ 20___ г.                            М.П.

В случаях, когда соискатель лицензии осуществляет деятельность на нескольких территориально обособленных подразделениях или объектах, приложение заполняется на каждое подразделение отдельно с указанием места фактического осуществления деятельности.