Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате компенсации

расходов на оплату пользования

домашним телефоном

Героям Социалистического Труда,

полным кавалерам ордена Трудовой Славы,

проживающим совместно

с ними нетрудоспособным членам их семей,

и оплату пользования телефоном общественным

благотворительным объединениям (организациям),

создаваемым Героями Социалистического Труда

и полными кавалерами ордена Трудовой Славы

                        Министру труда и социального развития

                        Республики Алтай

                        от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                        дата рождения _____________________________,

                                           (число, месяц, год)

                        проживающей _______________________________,

                           (район, город, село, поселок, деревня,

                           проспект, улица, дом, корпус, квартира)

                        документ, удостоверяющий личность __________

                        _____________________ __________ ___________

                            (наименование)      (серия)    (номер)

                        ______________________________, ____________

                                 (кем выдан)      (дата выдачи)

                       номер контактного телефона __________________

Заявление

Прошу предоставить компенсации (нужное подчеркнуть:

1) расходов на оплату пользования домашним телефоном.

Абонентский номер домашнего телефона ______________________________.

Компенсацию направлять на почтовое отделение _______________________

на лицевой счет N___________________________________________________

в ОСБ N _____________________

При изменении данных указанных в заявлении, обязуюсь об этом

сообщить в течение 10 дней.

Дата: "____" _______________ 20____ г. _____________________________

                                           (подпись гражданина)

Сведения верны:

Дата: "____" _______________ 20____ г. _____________________________

                                           (подпись специалиста)

                                           вх. N ___________________

При изменении данных указанных в заявлении, обязуюсь об этом сообщить в течение 10 дней.

Я _________________________________________________________ (Ф.И.О.)

выражаю свое согласие (далее "Согласие") Министерству труда и

социального развития Республики Алтай, место нахождения ____________

____________ _______________________________________________________

на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение

(передачу определенному кругу лиц), блокирование, уничтожение) как с

использованием средств автоматизации, так и без использования таких

средств, в целях _________________________________________________,с

целью статистических исследований.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается Согласие,

включает в себя любую информацию, предоставляемую в заявлении и

других представляемых в Министерство документах в указанных выше

целях.

Согласие действует в течение всего срока __________________________,

а также в течение 3 лет с даты прекращения обязательств сторон.

Заявитель может отозвать настоящее Согласие путем направления

письменного заявления в Министерство, в этом случае Министерство

прекращает обработку персональных данных, а персональные данные

подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты прекращения

обязательств сторон.

Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"_____"_________20___ год               ______________________

                                         (подпись заявителя)