Приложение N 3. Заявление о назначении и выплате государственного единовременного пособия и ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выплате государственного единовременного

пособия, ежемесячной денежной компенсации

гражданам при возникновении

у них поствакцинальных осложнений

                                        Министру труда и социального

                                        развития Республики Алтай

                                        ____________________________

Заявление
о назначении и выплате государственного единовременного пособия
и ежемесячной денежной компенсации гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу: ________________________________N

тел.__________

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие и / или

ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть).

Документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1.	Паспорт
2.	Документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения, справка об инвалидности)
3.	Документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения; свидетельство о смерти)

Прошу назначенное мне государственное единовременное пособие и / или ежемесячную денежную компенсацию

- перечислить в банк ________________на счет N _____________________

наименование и N банка, филиала

- доставить через отделение почтовой связи _________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Суммы пособия и /или компенсации, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты пособия, его размеров, получение пособия по безработице, трудоустройстве и т.д.), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных для назначения социальных выплат, социальной помощи и других мер социальной поддержки.

Дата заполнения_______________     Подпись заявителя________________