Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по назначению и выплате компенсации

уплаченной страховой премии

по договору обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев

транспортных средств инвалидам

(в том числе детям-инвалидам), имеющим

транспортные средства в соответствии

с медицинскими показаниями,

(или их законным представителям)

Образец

                           В _______________________________________

                            (уполномоченный орган в сфере социальной

                                                поддержки населения)

                           _________________________________________

                                                             (адрес)

                           от ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           _________________________________________

                           Паспорт: _________ N ____________________

                                    (серия)     (номер)

                           _________________________________________

                            (кем выдан)   (дата выдачи)

                           Домашний адрес: _________________________

                           _________________________________________

                           Телефон: ________________________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой

премии _____________ руб. по договору обязательного страхования

____________________________________________________________________

               (номер, дата выдачи страхового полиса)

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля

2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской

ответственности владельцев транспортных средств", так как

транспортное средство ______________________________________________

                                 (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

организацию федеральной почтовой связи _____________________________

кредитную организацию ______________________________________________

счет N _____________________________________________________________

Приложения:

1) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

3) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя

инвалида (законного представителя ребенка-инвалида) (нужное

подчеркнуть);

4) копия справки бюро медико-социальной экспертизы о признании

инвалидом (ребенком-инвалидом);

5) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается документ, предусмотренный подпунктом 5 пункта 3 Правил

выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим

транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или

их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой

премии по договору обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств, в случае его

представления).

Даю согласие оператору персональных данных (уполномоченный орган в сфере социальной поддержки населения, Министерство):

___________________________________________________________________,

                   (наименование оператора)

находящемуся по адресу:____________________________________________,

на обработку моих персональных данных, персональных данных моего ребенка (ненужное зачеркнуть) в целях назначения выплаты, указанной в заявлении, в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача в департамент труда и социального развития области), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Дата _______________________         _______________________________

                                          (подпись заявителя)

Дата ____________ N _____________регистрации _______________________

                                              (подпись специалиста)