Приложение N 1. Заявление. Форма N 1

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Алтай от 17 апреля 2012 г. N 85 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку проведения оздоровительной

кампании детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации, направляемых в детские

санатории и санаторные оздоровительные

лагеря круглогодичного действия

Форма N 1

                                     _______________________________

                                     (орган или учреждение

                                     _______________________________

                                     куда обращается заявитель)

                                     от_____________________________

                                     Место работы___________________

                                     _______________________________

                                     Адрес проживания:______________

                                     _______________________________

                                     _______________________________

                                     Контактный телефон_____________

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

17 апреля 2012 г.

Прошу оплатить стоимость путевки в детский санаторий или санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия: (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                   (указать название организации)

____________________________________________________________________

                    (указать сроки оздоровления)

N __________________________________________________________________

      (указать номер счета организации, предоставляющей путевку)

Ф.И.О. ребенка______________________________________________________

Дата рождения ребенка_______________________________________________

К заявлению приложены (нужное подчеркнуть и указать кол-во

экземпляров):

копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного

представителя)________экз.

копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта)__________экз.

документ, подтверждающий статус ребенка (нахождение в трудной

жизненной ситуации)_____экз.

справка (по форме N 070/у-04)______экз.

Дата___________ Подпись____________________

Ф.И.О. лица, принявшего документы

_________________________________________

___________ ____________20_____г.

_______________(подпись)