Приложение N 6. Акт проверки организации (юридического лица) на соответствие лицензионным требованиям

Приложение N 6
к Единому административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции органами местного
самоуправления Республики Алтай

____________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального контроля)

_________________________                  "___" ___________20____г.

 (место составления акта)                   (дата составления акта)

                         ____________________

                       (время составления акта)

Акт проверки
организации (юридического лица) на соответствие лицензионным требованиям

N __________

По адресу/адресам: _________________________________________________

 (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) была проведена

выездная проверка в отношении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__ " ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность __________________________________________________

"__ " ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность __________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица по

                              нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки) _____________________

 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее -

при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших

                при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных правовыми актами (с указанием положений (нормативных)

правовых актов): __________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

нарушений не выявлено _____________________________________________

______________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых

органами муниципального контроля, внесена (заполняется при

проведении выездной проверки):

_____________________ ______________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

____________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                        юридического лица, его уполномоченного

                                  представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):_________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                    представителя юридического лица)

"____" ______20___ г.

____________________

     (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ___________________

____________________________________________________________________

    (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего

                                проверку)