Приложение N 1. Перечень обособленных подразделений, на которых планируется розничная продажа алкогольной продукции (заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с включением в действующую лицензию новых обособленных подразделений)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии

Перечень
обособленных подразделений, на которых планируется розничная продажа алкогольной продукции
(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с включением в действующую лицензию новых обособленных подразделений)

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения (адрес)
1	2	3

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

____________________ _______________________ ______________________

(должность заявителя)         (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "___" ______20 ___г.