Приложение N 2. Перечень обособленных подразделений, указанных в действующей лицензии, на которых лицензиат отказывается осуществлять деятельность (заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений)

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

Перечень
обособленных подразделений, указанных в действующей лицензии, на которых лицензиат отказывается осуществлять деятельность
(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений)

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения (адрес)
1	2	3

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

______________________ _______________________ _________________

(должность заявителя)           (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "___" ______20____ г.