Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по компенсации расходов реабилитированным
лицам за первоочередную бесплатную
установку квартирного телефона

                             В бюджетное учреждение Республики Алтай

                          "Управление социальной поддержки населения

                          _________________________________________"

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел. ___________________________ прошу компенсировать мне расходы на

установку квартирного телефона в соответствии с Законом Республики

Алтай "О мерах социальной поддержки жертв политических репрессий".

Прошу перечислить компенсационные выплаты (вычеркнуть ненужное)

- на лицевой счет __________________________________________________

___________________________________________________________________;

   (номер лицевого счета в кредитной организации и наименовании

                             организации)

- через организацию федеральной почтовой связи.

Для назначения компенсационных выплат представляю платежный документ об оплате установки квартирного телефона.

                       Даю согласие на обработку персональных данных

________________                             _______________________

    (дата)                                      (подпись заявителя)