Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
на бесплатное обеспечение лекарствами,
приобретаемых по рецептам врачей
для детей в возрасте до 6 лет
из многодетных семей

Образец

                             В бюджетное учреждение Республики Алтай

                          "Управление социальной поддержки населения

                          _________________________________________"

                          от________________________________________

                          проживающего (ей):________________________

                          дата рождения:____________________________

                          паспорт серия______N _____________________

                          дата выдачи:______________________________

                          кем выдан:________________________________

                          тел.______________________________________

Заявление

Прошу поставить мою семью на учет на предоставление лекарственных средств по Закону Республики Алтай от 11 октября 2005 года N 70-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Республике Алтай". Имею следующий состав семьи:

1. Муж (жена)______________________________________________________

2. Дети: __________________________________________________________

Фамилия	Имя	Дата рождения	Учебное заведение (где учится)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Перечень представленных документов	Шт.
1	Копия паспорта (1-й лист и лист с регистрацией)
2	Копия свидетельства о рождении ребенка
3	Копия справки многодетной матери (отца)
4	Копия трудовой книжки (для неработающих)
5	Справка о составе семьи с места жительства
6	Справка о доходах за 3 последних месяца
7

Об изменении обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки (смена адреса, переход на получение мер социальной поддержки по другому основанию, изменение дохода и прочее) обязуюсь сообщить в 7-й дневный срок.

Специалист учреждения ___________/___________________________

                        подпись        расшифровка Заявитель:

                      ___________/___________________________

                        подпись             расшифровка

Дата______________/__________/__________________ г.

Дата ____________/__________/___________________ г.