Приложение 2. Заявление О досрочном прекращении, приостановлении и ограничении права пользования участком недр местного значения

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению Министерства
лесного хозяйства Республики Алтай
государственной услуги по принятию
решений о досрочном прекращении,
приостановлении и ограничении права
пользования участками недр местного значения
на территории Республику Алтай

На фирменном бланке

                                          Министру лесного хозяйства

                                          Республики Алтай

Заявление
О досрочном прекращении, приостановлении и ограничении права пользования участком недр местного значения

             Полное официальное наименование заявителя

 (юридический адрес, основной государственный регистрационный номер

   записи, о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя,

                     банковские реквизиты)

   Просьба о досрочном прекращении, приостановлении и ограничении

права пользования участком недр местного значения (с указанием вида,

   номера, даты государственной регистрации лицензии, наименование

      участка недр, целевого назначения работ на участке недр)

Перечень прилагаемых документов:

уведомление об отказе от права пользования недрами с указанием на причины отказа - в случае прекращения права пользования недрами;

обоснование причин приостановления или ограничения права пользования недрами - при приостановлении или ограничении права пользования недрами;

обязательство по безусловному выполнению мероприятий по консервации или ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на право пользования недрами;

информацию о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях - в случае прекращения права пользования недрами;

срок прекращения, приостановления или ограничения права пользования недрами.

Ф.И.О., Должность и подпись

уполномоченного лица заявителя            Дата, печать