Приложение N 4. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 4

Акт N ______
государственного технического осмотра группы машин

_________________________________

"____" __________________ 20__ г.

              (место составления)

(дата составления)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора		_________________________________________________________________________________________________________________________
Совместно с	____________________________		(наименование инспекции гостехнадзора, Имя, Отчество и Фамилия)
Проведен государственный	технический осмотр машин, стоящих на балансе в			________________________________________________(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
____________________________________________________________________________________				____________________________________________________________________________________ (предприятие, организация , ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр					__________	единиц следующих машин:
					(количество)

N п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка)				Наработка в мото-часах (км) с начала эксплуатации	Год выпуска	заключение о прохождении тех. осмотра	номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр __ единиц машин.

                                     (количество)

Не прошли государственный технический осмотр ______единиц машин.

                                         (количество)

В том числе по причинам:

а) технической неисправности _________________________ единиц;

                                   (количество)

б) капитального ремонта ______________________________ единиц;

                               (количество)

в) не соответствия конструкции требованиям нормативно-технической

документации __________________________________________ единиц.

                                (количество)

Не представлено на государственный технический осмотр ___________

____________ единиц машин:

(количество)

N п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождении государственного тех. осмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации	______________________________________(подпись, И.О. Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)	______________________________________
	(подпись, И.О. Фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора	______________________________________
	(подпись, И.О. Фамилия)
Члены комиссии:
	______________________________________ (подпись, И.О. Фамилия)
	______________________________________ (подпись, И.О. Фамилия)
	______________________________________ (подпись, И.О. Фамилия)

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного

технического осмотра в количестве __________________ единиц получил

представитель организации _________________________________________

(подпись, И.О. Фамилия)