Приложение N 1. Заявление на изготовление социальной карты "Социальная карта жителя Республики Алтай"

Приложение N 1
к административному регламенту
по использованию микропроцессорной
пластиковой карты "Социальная карта
жителя Республики Алтай"

Заявление
на изготовление социальной карты "Социальная карта жителя Республики Алтай"

СК -

Дата приема ___________                 Номер в ЕРСЛ _______________

ФИО
Пол	.
Дата рождения
Паспорт	Номер
	Выдан
	Дата выдачи
Документ, удостоверяющий право на льготу	Номер	N
	Выдан
	Дата выдачи
Адрес прописки
Банк для открытия социального счета
Прошу оформить мне Социальную карту жителя Республики Алтай и открыть банковский счет в указанном мною банке на мое имя в целях перечисления на данный счет единовременных денежных выплат, пособий и прочих денежных компенсаций, начисляемых в мой адрес в соответствии с действующим законодательством. Настоящим даю свое полное и безоговорочное согласие на обработку всех категорий моих персональных данных, изложенных в данном заявлении, в целях изготовления, выдачи мне и обслуживания именной Социальной карты жителя Республики Алтай в течение всего срока использования мной данной Социальной карты. Обязуюсь использовать Социальную карту жителя республики Алтай в соответствии с правилами ее использования и действующим законодательством.			Полноту и достоверность изложенных в заявлении данных подтверждаю (Подпись заявителя)

ФИО
Пол	.
Дата рождения
Паспорт	Номер
	Выдан
	Дата выдачи
Документ, удостоверяющий право на льготу	Номер		N
	Выдан
	Дата выдачи
Дата приема
Дата выдачи Социальной карты
Подпись работника УСПН				Тел.: