Приложение N 2. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение

Приложение N 2
к административному регламенту

Образец

                                         Руководителю ______________

                                         ___________________________

                                             (уполномоченный орган)

Заявление
о предоставлении социального пособия на погребение

Я, __________________________________________________________________

Адрес: ____________________________________ Контактный телефон: _____

_____________________________________________________________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу предоставить мне социальное пособие на погребение______________

____________________________________________________________________,

(ФИО умершего, за исключением случаев рождения мертвого ребенка по

              истечении 154 дней беременности)

который(ая) на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся(лась) пенсионером.

Выплату прошу произвести в отделении почтовой связи _________________

_____________________________________________________________________

Даю согласие операторам персональных данных__________________________

______________________ ______________________________________________

(наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

Министерству труда и социального развития Республики Алтай, расположенному по адресу: г. Горно-Алтайск, ул. Северная, 6, на обработку моих персональных данных в целях назначения социального пособия на погребение в соответствии с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача в департамент труда и социального развития области), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Обработка персональных данных: автоматизированная с использованием средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента подачи заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" ____________________ 20___г. __________________________________

                                      (подпись заявителя)

Расписка

Заявление и документы гр. __________________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
	1.
	2.
	3.
	4.

"__" ____________________ 20___г.       ____________________________

(дата регистрации заявления)                 (подпись специалиста)