Приложение N 5. Реестр произведенных расходов на бесплатное обеспечение лекарствами детей в возрасте до 6 лет из многодетных семей

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
на бесплатное обеспечение лекарствами,
приобретаемых по рецептам врачей
для детей в возрасте до 6 лет
из многодетных семей

Образец

Реестр
произведенных расходов на бесплатное обеспечение лекарствами детей в возрасте до 6 лет из многодетных семей

                     за _______________________

                                (месяц)

               _____________________________________________

                  (наименование аптечного учреждения)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Адрес	Фактическая сумма оплаты за предоставленную меру, руб.
1	2	3	4	5

Приложено ________________________________________ рецептов

___________________________________________________________

           (Ф.И.О. и подпись руководителя)

___________________________________________________________

___________

  (дата)

М.П.