Приложение N 4. Справка

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по возмещению расходов
на бесплатное обеспечение лекарствами,
приобретаемых по рецептам врачей
для детей в возрасте до 6 лет
из многодетных семей

Образец

Справка

Дана (Ф.И.О.) ______________________________________________________

Проживающей(его) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Совместно с которой(ым) проживают несовершеннолетние дети:

N п/п	Фамилия	Имя	Дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Являющейся(гося) многодетной(ым) матерью (отцом) и имеющей(го) право на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Алтай от 11 октября 2005 г. N 70-РЗ "О мерах социальной поддержки многодетных семей в Республике Алтай".

Образец подписи матери (отца) ______________________________________

Дата выдачи справки: _______________________________________________

Учреждение, выдавшее справку

____________________________________________________________________

М.П. Руководитель ______________ / _________________________________

                     подпись                     расшифровка